Основной задачей при лечении больных с переломами че­люстей является оказание скорой и неотложной помощи. Ее решение включает одномоментное проведение следующих ос­новных мероприятий.

▲ Репозиция - сопоставление или перемещение отлом­
ков в правильное положение, если имеется их смещение.
Репозицию необходимо проводить под обезболиванием
(местным - проводниковым или общим). Ее осуществ­
ляют перед проведением иммобилизации. Для этого сме­
стившиеся отломки сопоставляют и сразу же закрепля­
ют. Если сопоставить сместившиеся отломки одномомен­
тно не удается, их репонируют постепенно, в течение
какого-то времени с помощью эластического вытяже­
ния.

▲ Иммобилизация - закрепление отломков в правиль­
ном положении на срок, необходимый для их сращения
(консолидации), т.е. до образования прочной костной мо­
золи. В среднем этот срок составляет 4-5 нед для нео-
сложненного течения заживления перелома верхней че­
люсти и одностороннего перелома нижней челюсти. При
двустороннем переломе нижней челюсти консолидация
отломков наступает несколько позже, в связи с чем сроки
иммобилизации составляют 5-6 нед.

▲ Медикаментозное лечение направлено на пре­дотвращение осложнений в период лечения. Назначают антибактериальные препараты при открытых переломах, медикаменты, улучшающие реологические свойства крови и тканевую микроциркуляцию, антигистаминные препа­раты, иммунностимуляторы, препараты, оптимизирую­щие остеогенез.

▲ Физические методы лечения применяют с целью
улучшения трофики тканей и предотвращения осложне­
ний.

▲ Своевременное решение вопроса о лечеб­ных мероприятиях по отношению к зубу, находящемуся в щели перелома.

5.1. КОНСЕРВАТИВНЫЕ МЕТОДЫ ИММОБИЛИЗАЦИИ

Различают временные, которые включают транспорт­ные, илечебные (постоянные) консервативные методы им­мобилизации.

Временные (транспортные) методы разделяют на внерото-вые (бинтовая повязка, подбородочная праща и др.) и внут-риротовые (межчелюстное лигатурное скрепление, шины-лож­ки с «усами» и др.).

Лечебные (постоянные) методы иммобилизации подразде­ляют на хирургические, внелабораторные (назубные стандарт­ные и индивидуальные гнутые проволочные) шины и ортопе­дические (зубонадесневая, надесневая) шины, аппараты и др. лабораторного изготовления.

5.2. ВРЕМЕННАЯ (ТРАНСПОРТНАЯ) ИММОБИЛИЗАЦИЯ

Показания к временной иммобилизации:

Отсутствие условий для осуществления лечебной иммоби­
лизации;

Отсутствие специализированных кадров, способных выпол­
нить лечебную иммобилизацию;

Недостаток времени для проведения лечебной иммобили­
зации. Обычно это наблюдается в период боевых действий
или других чрезвычайных ситуаций (землетрясение, ава­
рии с большим числом жертв и т.п.), когда отмечается
большой поток пострадавших;

Тяжелое общесоматическое состояние (травматический
шок, кома, внутричерепная гематома и др.), являющее­
ся временным относительным противопоказанием к про­
ведению лечебной иммобилизации.

Транспортная иммобилизация показана в случае, если не­обходимо транспортировать пациента с переломом челюсти в специализированное учреждение.

Временную иммобилизацию обычно сохраняют в течение 1-3 сут (максимальное время, необходимое для транспорти­ровки пострадавших в специализированное учреждение или вы­зова специалиста), так как с ее помощью нельзя добиться тре-

буемой неподвижности отломков. Иногда этот срок может уд­линяться из-за тяжелого общего состояния пациента, при ко­тором лечебная иммобилизация временно противопоказана.

Эта помощь в большинстве случаев может быть оказана младшим или средним медицинским персоналом, а также в виде само- и взаимопомощи. Принцип ее заключается в фик­сации челюстей с помощью повязки к своду черепа на опре­деленное время. Некоторые виды временной иммобилизации выполняются только специалистами (например, межчелюстное лигатурное скрепление).

5.2.1. Внеротовые методы временной иммобилизации

Простая бинтовая (или косыночная) теменно-подбородочная повязка. Ее накладывают при переломах верхней и нижней че­люстей. При этом используют широкий марлевый бинт, кру­говые туры которого проходят через подбородок и теменные кости, обходя ушные раковины поочередно спереди и сзади. Можно использовать для этой цели сетчатый рукав, косынку или шарф, но это значительно хуже, так как не обеспечивает необходимой жесткости. Применяют и эластичный бинт, на­кладывая его без натяжения. В отличие от марлевого бинта он не растягивается через 1-2 ч и не ослабляет повязки. Простая бинтовая повязка непрочно удерживается на голове и часто самостоятельно сползает на лоб или затылок.

Теменно-подбородочная повязка Гиппократа, напротив, очень надежно фиксируется на голове и не требует коррекции на про­тяжении нескольких дней. Ее применяют при переломах верхней и нижней челюстей. Марлевым бинтом делают один-два горизон­тальных тура вокруг головы в лобно-затылочной плоскости, обя­зательно ниже затылочного бугра. По задней поверхности шеи тур переходит на подбородок, после чего накладывают несколько вертикальных туров без большого давления в теменно-подборо-дочной плоскости, обходя попеременно ушные раковины спере­ди и сзади. Далее по задней поверхности шеи очередной тур пе­реводят на голову и накладывают еще два горизонтальных тура в лобно-затылочной плоскости. Первые горизонтальные туры в лобно-затылочной плоскости создают шершавую поверхность для вертикальных туров, а последние туры закрепляют вертикальные туры, предотвращая их соскальзывание (рис. 5.1).

Такая повязка может держаться неделю. Конец последнего тура лучше всего закрепить лейкопластырем, но можно разор­вать бинт вдоль и концы связать на лбу, чтобы узел не давил при укладывании головы на подушку.

Рис.5.1. Теменно-подбородочная повязка по Гиппократу.

Примечание: наложенная при переломе нижней челюсти повязка не должна быть тугой, так как в этом случае она может способствовать смещению от­ломков, затруднению дыхания и даже асфиксии. По­этому повязка для нижней челюсти должна быть только поддерживающей.

При переломе верхней челюсти накладывают тугую повязку, что предотвращает дополнительную трав­му мозга, его оболочек и способствует уменьшению ликвореи.

Стандартная мягкая подбородочная праща Померанцевой-Урбанской. Ее применяют при переломах верхней и нижней челюстей. Праща состоит из матерчатой подбородочной наклад­ки, к которой с двух сторон пришиты широкие резинки, пе­реходящие в матерчатые ленты с отверстиями для шнурка. Шнурок соединяет концы пращи и служит для регулирования ее длины в соответствии с размером головы больного (рис. 5.2). Повязка проста и удобна и после стирки может использовать­ся повторно.

Стандартная повязка для транспортной иммобилизации - жесткая подбородочная праща, применяемая при переломах нижней и верхней челюстей. Она состоит из стандартной без­размерной шапочки (повязки) и подбородочной жесткой пра-Щи с языкообразными выступами и прорезями, используемы­ми для фиксации резиновых колец и языка пострадавшего, а

Рис.5.2. Стандартная мягкая подбородочная праща Померанцевой-Урбанской.

специальный карман, расположенный в теменной части ша­почки. Пращу заполняют ватно-марлевым вкладышем из гиг­роскопичного материала, выступающим за пределы пращи, и подкладывают под сломанную нижнюю челюсть. Резиновые кольца надевают на языкообразные выступы пращи и слегка прижимают зубы нижней челюсти к зубам верхней, фиксируя отломки.

Во избежание смещения отломков нижней челюсти и со­здания угрозы асфиксии мягкая и жесткая пращи должны лишь удерживать отломки челюсти от дальнейшего смещения при транспортировке.

При установленных переломах верхней челюсти следует уси­лить тягу эластичных элементов с целью смещения челюсти вверх.

также для оттока раневого содержимого. Шапочка имеет петли для фиксации длинных резиновых колец, изготавливаемых из резиновых трубок.

Для предотвращения сдавливания мягких тканей лица в име­ющиеся под петлями карманы вводят ватные валики (рис. 5.3).

Шапочку надевают на голову и с помощью тесемок регу­лируют длину ее окружности по размеру головы путем их под­тягивания и последующего завязывания узлом на лбу постра­давшего.

Если шапочка велика по глубине, то подкладывают вату в

Рис.5.3. Стандартная повязка для транспортной иммобилизации (жест­кая подбородочная праща).

174

5.2.2. Внутриротовые методы временной (транспортной) иммобилизации

Стандартная транспортная шина-ложка для иммобилизации верхней челюсти состоит из стандартной шапочки и стандар­тной металлической шины-ложки с внеротовыми стержнями («усами»), прочно приваренными к шине-ложке. Шапочку ук­репляют на голове больного так, как это было описано выше.

Шину-ложку заполняют йодоформной марлей, вводят в рот пострадавшего и накладывают на зубы верхней челюсти. Вне-ротовые стержни располагают снаружи вдоль щек. За них с помощью резиновых колец или тесемок верхнюю челюсть фиксируют к стандартной шапочке. Внеротовые стержни зна­чительно ограничивают движения его головы, шина непрочно фиксируется и смещается, что в свою очередь может привести к смещению отломков челюсти. В настоящее время этот способ применяется крайне редко - только при невозможности ис­пользования других методов.

Межчелюстное лигатурное скрепление - наиболее часто при­меняемый вид временной иммобилизации отломков челюстей. Это скрепление обязан выполнять любой стоматолог. Проволоч­ные лигатуры, используемые для временной иммобилизации, должны быть мягкими и прочными, легко сгибаться и не ло­маться при многократных изгибах, не окисляться и быть от­носительно недорогими. Данному требованию наиболее отве­чают бронзо-алюминиевая проволока диаметром 0,5-0,6 мм и проволока из нержавеющей стали диаметром 0,4-0,5 мм. Если она недостаточно мягкая, ее перед использованием следует прокалить и медленно охладить. Используют отрезки проволо­ки длиной 8-10 см.

Для наложения межчелюстного лигатурного скрепления необходим набор следующих инструментов: крампонные щип­цы, кровоостанавливающие зажимы без зубчиков типа Биль-рота или Пеана, однако можно использовать и зажим Кохера, ножницы для резания металлической проволоки, анатомичес­кий пинцет.

Показанием для наложения межчелюстного лигатур­ного скрепления являются предотвращение смещения вправ­ленных отломков и устранение внутрираневой травмы на вре­мя транспортировки пострадавшего или на время его обследо­вания, до момента проведения лечебной иммобилизации. Обыч­но этот срок составляет не более 1-3 сут.

При наложении межчелюстного лигатурного скрепления необходимо соблюдать общие правила:

Подвижные зубы и зубы, находящиеся в щели перелома,
не использовать для межчелюстного лигатурного скрепле­
ния;

использовать для этого пары устойчивых антагонирующих

Скручивать концы проволоки только по часовой стрел­
ке.

Разработано большое число способов межчелюстного лига­турного скрепления отломков челюстей. Некоторые из них в настоящее время представляют лишь исторический или позна­вательный интерес. Так, межчелюстное лигатурное скрепление по Сильвермену (простейшее) отличается простотой в изго­товлении, но обладает целым рядом недостатков: после скру­чивания лигатур в преддверии рта образуются большие прово­лочные клубки и несколько толстых проволочных «косичек», которые травмируют слизистую оболочку десен, щек и губ. Кро­ме того, в случае экстренной необходимости открыть больно­му рот (рвота, кашель с обильной мокротой и пр.) довольно трудно перерезать проволочные «косички», состоящие из 8 про­волочных концов.

После открывания рта всю процедуру по восстановлению межчелюстного лигатурного скрепления приходится повторять с самого начала.

Межчелюстное лигатурное скрепление по Гейкину неудоб­но тем, что требует использования свинцовых дробинок с от­верстиями, которые, с одной стороны, в лечебных учрежде­ниях отсутствуют, а с другой - являются неэкологичными для

человека.

В настоящей работе мы приводим наиболее часто применя­емые способы, которые рекомендуем практическим врачам.

Одним из таких методов является метод Айви, описанный им в 1922 г.

Межчелюстное лигатурное скрепление по Айви является наи­более эффективным среди других методов межчелюстного ли­гатурного скрепления. Для изготовления этого скрепления ис­пользуют две пары зубов-антагонистов с обеих сторон от ли­нии перелома. Крампонными щипцами берут отрезок бронзо-алюминиевой проволоки длиной 10 см, складывают ее в виде «шпильки» таким образом, чтобы один конец был на 1 - 1,5 см длиннее другого. Поменяв концы проволоки местами, их скру­чивают, повернув на 360°. Таким образом, на конце «шпиль­ки» образуется петля диаметром около 2 мм. Концы проволо­ки сближают и вводят из преддверия рта в ротовую полость через межзубный промежуток выбранной пары зубов, при этом петля находится вестибулярно в межзубном промежутке. Длин­ный конец проволоки выводят из полости рта в преддверие через дистальный межзубный промежуток, а короткий - че­рез медиальный, огибая шейки рядом стоящих зубов. Дисталь­ный (длинный) конец проволоки проводят через петлю и скру­чивают с коротким концом. Отрезают конец проволоки, ос­тавляя кончик длиной 0,5 см, который подгибают к зубам. По­добную повязку накладывают на зубы-антагонисты и на зубы второго отломка.

Далее по возможности репонируют отломки и производят иммобилизацию, пропуская третий отрезок проволоки через антагонирующие верхние и нижние петли, концы которой затем скручивают (рис. 5.4). При необходимости открыть рот больному достаточно перерезать 2 вертикальные проволочные лигатуры, проведенные через петли. В этом случае основные несущие элементы конструкции (назубные проволочные пет­ли) не разрушаются. Для восстановления межчелюстного скреп­ления достаточно вновь ввести в петли проволочные лигатуры и скрутить их концы.

Способ Айви прост в изготовлении, более изящен, функ­ционален и удобен, чем другие методы; при его применении не образуется грубых клубков проволоки в преддверии рта. Он может использоваться во всех случаях переломов челюстей, описанных выше.

Межчелюстное лигатурное скрепление по Казаньяну менее изящно и удобно по сравнению с методом Айви. Методика изготовления: вокруг двух соседних зубов одного отломка про­водят лигатуру в виде «восьмерки» и два ее конца скручивают в преддверии рта. Ту же манипуляцию проводят на зубах-анта­гонистах и на зубах другого отломка. Свободные концы скру­чивают и обрезают. Таким образом, образовавшаяся «косичка» состоит из 4 концов проволоки (рис. 5.5).

Рис.5.4. Межчелюстное лигатурное скрепление по Айви.

Рис.5.5. Межчелюстное лигатурное скрепление по Казаньяну.

Рис.5.6. Межчелюстное лигатурное скрепление по Гоцко.

При переломе верхней челюсти межчелюстное лигатурное скрепление дополняют наложением подбородочной пращи, чтобы предотвратить ее смещение вниз при опускании ниж­ней челюсти.

Недостатками метода являются наличие толстой проволоч­ной «косички» в преддверии рта, которая может травмировать слизистую оболочку щек и губ, а также необходимость повтор­ного наложения лигатур с самого начала в случае их поломки при раскручивании для осмотра и обработки полости рта или после экстренного срезания лигатур при тошноте или кашле с обильной мокротой.

Межчелюстное лигатурное скрепление по Гоцко. В качестве лигатуры используют полиамидную нить, которую проводят вокруг шейки зуба и завязывают узлом на вестибулярной по­верхности. Далее оба конца нити ведут через межзубный про­межуток зубов-антагонистов в полость рта, затем каждый ко­нец выводят в преддверие рта (дистальнее и медиальнее), под­тягивают и связывают между собой узлом, осуществляя иммо­билизацию. Метод малотравматичен, изящен и довольно эф­фективен (рис. 5.6).

5.3. РЕПОЗИЦИЯ И ПОСТОЯННАЯ (ЛЕЧЕБНАЯ) ИММОБИЛИЗАЦИЯ ОТЛОМКОВ ЧЕЛЮСТИ С ПОМОЩЬЮ НАЗУБНЫХ ШИН ВНЕЛАБОРАТОРНОГО ИЗГОТОВЛЕНИЯ

5.3.1. Назубные индивидуальные проволочные шины

Шины Тигерштедта. Вот уже более 80 лет успешно приме­няют гнутые проволочные назубные шины, разработанные еще в период первой мировой войны зубным врачом киевского

Военного госпиталя С.С.Тигерштедтом (1915). Им было пред­ложено большое количество различных конструкций шин: про­стая скоба (сейчас называется гладкая шина-скоба), опорная скоба (шина с зацепными петлями), ретенционная скоба (шина с распорочным изгибом), различные варианты скоб с плос­костями, шины с наклонными плоскостями и шарнирами, с рычагами различных принципов действия для перемещения от­ломков при застарелых переломах, фиксационные пломбочки, якорные скобы и др. Как указывал сам автор, его система позволяла «...быстро, без слепков, без моделей, без колец, гаек и винтов, без пайки и штамповки, без вулканизации сделать все, что нужно».

Шины Тигерштедта совершили настоящий переворот в оте­чественной и зарубежной травматологии. Это было связано с тем, что данный метод лечебной иммобилизации отлича­ется относительно малой травматичностью, простотой, вы­сокой эффективностью и дешевизной используемых мате­риалов.

Со временем, в процессе клинического отбора, сохранились и успешно применяются следующие гнутые проволочные на-зубные шины: гладкая шина-скоба, шина с распорочным из­гибом, шина с зацепными петлями и очень редко - шина с наклонной плоскостью.

Для изготовления назубных шин необходимы следующие материалы: алюминиевая проволока диаметром 1,8-2 мм и длиной 12-15 см (в случае большой жесткости ее необходимо прокалить и медленно охладить); бронзо-алюминиевая прово­лока диаметром 0,5-0,6 мм или проволока из нержавеющей стали диаметром 0,4-0,5 мм; инструменты: крампонные щип­цы, анатомический пинцет, кровоостанавливающий зажим Бильрота (без зубчиков) или Кохера (с зубчиками), зуботех-нические ножницы для резания металла, напильник. Общие правила при наложении назубных шин:

Подкожно вести 0,5 мл 0,1 % раствора атропина для удоб­
ства работы в связи с уменьшением саливации;

Выполнить местное обезболивание, лучше проводниковое;

Начинать изгибание шины с левой стороны челюсти боль­
ного (для левшей - с правой); некоторые авторы реко­
мендуют начинать изгибание шины со стороны перело­
ма;

Шину изгибать пальцами левой руки, удерживая прово­
локу в правой руке крампонными щипцами (для лев­
шей - наоборот);

Крампонные щипцы располагать на границе проволоки
(заготовки) и изогнутого участка шины, предохраняя его
от деформации;

После примерки шины к зубам изгибать ее только вне по­
лости рта;

Изготовленная шина должна обязательно прилегать к каж­
дому зубу хотя бы в одной точке и располагаться между
десневым краем и экватором зуба;

Шину зафиксировать к каждому включенному в нее зубу
лигатурной проволокой;

Закручивать лигатурную проволоку только в направлении
движения часовой стрелки (так договорились все врачи).
Это обеспечивает преемственность при уходе за шиной,
подтягивании и ослаблении лигатуры.

Начинают изготовление шины с изгибания большого зацепно­го крючка или зацепного шипа. При изгибании шины алюминие­вую проволоку фиксируют крампонными щипцами, а изгибают ее, прижимая проволоку пальцами к щечкам щипцов, чтобы из­бежать деформации подогнанного к зубам участка шины. Во рту шину примеряют, а изгибают ее вне рта больного. Для примерки изогнутого участка шины его прикладывают к зубам пациента и фиксируют пальцами правой руки в области большого зацепного крючка или зацепного шипа, т.е. в участке уже изготовленной шины. Это условие весьма существенно. Нельзя примерять шину, удер­живая ее за выступающий изо рта участок проволоки, так как это приводит к неправильному размещению шины на зубах. Изгото­вив шину на одну половину челюсти, переходят к ее изгибанию на другой половине. При этом длинный конец проволоки заготов­ки необходимо отогнуть на 180°, оставляя ее кусок, достаточный для изготовления второй половины шины.

Гладкая шина-скоба может быть использована для лечения перелома нижней челюсти при условии, что на большем от­ломке находится не менее 4, а на меньшем - не менее 2 ус­тойчивых зубов. При этом зубы, находящиеся в щели перело­ма, в расчет не принимаются.

Показания для наложения гладкой шины-скобы:

Односторонний линейный перелом нижней челюсти, рас­
положенный в пределах зубного ряда, без смещения или
с легко вправимыми отломками в пределах фронтальной
группы зубов;

Переломы альвеолярной части нижней челюсти и альвео­
лярного отростка верхней челюсти;

Переломы и вывихи зубов, когда с двух сторон на непов­
режденных участках челюсти имеются устойчивые зубы;

Шинирование зубов при остром одонтогенном остеомие­
лите челюсти и пародонтите;

Переломы верхней челюсти (при использовании методов
Адамса, Дингмана и др.);

Для профилактики патологического перелома нижней че­люсти до проведения некоторых операций (секвестрэкто-мия, цистэктомия, цистотомия, резекция части челюсти и др.).

Методика изгибания гладкой шины-скобы. Если имеется смещение отломков, то перед изгибанием шины необхо- ■ димо их сопоставить руками или временно закрепить проволоч­ной лигатурой за зубы отломков. Берут отрезок алюминиевой проволоки в левую руку и правой рукой с помощью крампон-ных щипцов изгибают зацепной крючок, накладывая его на зуб мудрости (или на любой последний зуб, имеющийся в зубном ряду). При изготовлении крючка следует сгибать проволоку на небольшой угол, каждый раз захватывая щипцами новые уча­стки проволоки, последовательно отступая от конца на 1-2 мм. Крючок должен плотно охватывать дистальную и щечную по­верхности последнего зуба, доходить до середины коронки его язычной поверхности и располагаться между экватором и кра­ем десны. Язычный конец крючка затачивают напильником под углом 45° для плавного перехода проволоки на поверхность зуба и для исключения травмы языка.

Иногда вместо зацепного крючка изгибание шины начина­ют с изготовления зацепного шипа, который входит в меж­зубный промежуток на 2 / 3 ширины коронки зуба и не высту­пает в полость рта, не травмирует межзубный сосочек.

После изготовления крючок накладывают на последний зуб и захватывают проволоку щипцами на уровне середины его коронки с вестибулярной стороны. При этом длинный конец крючка (основная часть проволоки) будет значительно опущен вниз и не соответствовать проекции зубной дуги (дуга, или кривая, Шпее). Щипцы при наложении их на проволоку долж­ны располагаться горизонтально. Крампонными щипцами сни­мают крючок с зуба и II пальцем левой руки у щечек щипцов сгибают проволоку вверх на небольшой угол. Примеряют шину во рту, прикладывая ее к зубам. Если угол сгибания был верен, то проволока будет находиться между экватором нескольких зубов и десной. Если проволока окажется выше или ниже, ее надо отогнуть вниз или вверх на соответствующий угол.

Убедившись, что проволока лежит в указанной проекции нескольких зубов, ее захватывают щипцами в последней точке касания к зубу, снимают и осторожно, чтобы не погнуть, выводят изо рта. Слегка ослабив фиксацию щипцов, повора­чивают их на проволоке ручками вниз на 90° и отгибают от себя проволоку I пальцем левой руки к следующему зубу на небольшой угол. Вводят шину в преддверие рта и примеряют к зубам. Если окажется, что после пригибания проволоки к зубу правильно изогнутый участок шины отошел от зубов, это зна-

Рис.5.7. Гладкая шина-скоба.

чит, что проволока была изогнута чрезмерно. Для исправления необходимо наложить щипцы на проволоку в месте последне­го изгибания и немного отогнуть ее от зуба, т.е. на себя, и вновь примерить шину к зубам, зацепив ее крючком за последний зуб. Если положение шины правильное, то опять щечками крампонных щипцов захватывают шину в месте последнего касания к зубу, выводят шину из преддверия рта и продолжа­ют изгибать в направлении окклюзионной плоскости до кон­такта с последующим зубом.

Подобным образом, повторяя манипуляции, последователь­но изгибают всю шину на необходимую длину и заканчивают ее изгибание на втором отломке зацепным шипом, который вводят в межзубный промежуток (рис. 5.7). Для изгибания шипа захватывают щипцами проволоку точно на уровне задней по­верхности избранного зуба, снимают шину с зубов и выводят изо рта. Слегка ослабив фиксацию щипцов, поворачивают их на проволоке ручками вниз на 90° и отгибают от себя прово­локу I пальцем левой руки на 90°. Избыток проволоки обреза­ют, оставляя конец для шипа размером 3-6 мм. С помощью напильника обрабатывают шип, придавая ему форму клина для того, чтобы он вошел в межзубный промежуток. Величина шипа Должна соответствовать 2 / 3 величины межзубного промежутка. Шип должен находиться чуть выше межзубного сосочка, не трав­мировать его и не выступать острым концом в полость рта.

Примеряют готовую шину во рту. Для этого сначала целе­сообразно ввести шип в межзубный промежуток, а затем на­деть всю шину на зубы, зацепив крючок на первый зуб. Пра­вильно изготовленная шина должна легко, без усилия нало-житься на зубную дугу. Она должна прикасаться ко всем зубам хотя бы в одной точке и располагаться между экватором зуба и краем десны.

Готовую шину привязывают к каждому зубу бронзо-алюми-ниевой проволокой. Для этого проволоку захватывают пинце­том или зажимом, отступя от ее конца на 2-3 см, и вводят ее из преддверия рта в ротовую полость через межзубный проме­жуток. Далее захватывают зажимом оральный конец проволо­ки и выводят его через другой межзубный промежуток в пред­дверие рта, окружая зуб с дистальной, язычной и медиальной сторон. Проволока должна находиться ниже экватора зуба. Ди­стальный конец проволоки отгибают вверх, а медиальный - вниз. Между этими концами (они должны быть примерно рав­новелики) образуется пространство, куда впоследствии будет помещена изогнутая шина. При проведении проволоки в по­лость рта необходимо защитить язык от травмы проволокой. Для этого II пальцем левой руки отгибают проволоку к зубам по мере ее продвижения в полость рта.

Аналогичным способом накладывают проволочные лигатуры на все зубы, включенные в шину. Все дистальные концы отгиба­ют кверху, а медиальные - книзу. После наложения лигатур приступают к фиксации шины. Для этого накладывают шину на зубы, введя ее между концами проволочных лигатур. По часовой стрелке скручивают верхний и нижний концы прово­лочной лигатуры каждого зуба, захватив их зажимом на рас­стоянии 2-2,5 см от вестибулярной поверхности коронки. Что­бы не перепутать верхний конец одной лигатуры с нижним концом другой, перед скручиванием их надо покачать. При этом перемещении одного конца в орально-вестибулярном направ­лении синхронно движется парный конец этой же лигатуры.

Скрученные лигатуры обрезают на длину, не превышающую 5_б мм, и концы подгибают к зубам по направлению к сред­ней линии на верхней челюсти ниже, на нижней - выше шины. Необходимо следить, чтобы концы лигатур не травмировали прилежащую слизистую оболочку.

Фиксировать шину к зубам можно и другим способом. Для этого шину с помощью шипа и крючка фиксируют на зубах. Проволочную лигатуру изгибают в виде «шпильки» и из поло­сти рта вводят ее концы в медиальный и дистальный межзуб­ные промежутки одного и того же зуба. При этом один конец проволоки (например, медиальный) проходит под шиной, а другой (дистальный) - над шиной. Проволоку скручивают не

до конца, оставляя шину подвижной для облегчения проведе­ния последующих лигатур. Подобным образом накладывают лигатуры на все зубы. Однако такой способ часто вызывает значительные затруднения при проведении, как правило, вер­хнего конца лигатуры, который упирается во внутреннюю поверхность шины. Плотно скручивают все лигатуры, обреза­ют и подгибают концы к зубам, как указано выше.

Перед снятием шины ослабляют лигатуры и проверяют от­сутствие подвижности отломков, покачивая их.

Снимают шину через 4-5 нед. Для этого крампонными щипцами немного раскручивают концы проволочных лигатур против часовой стрелки, разрезают ножницами для разрезания металла один из них или оба и извлекают проволоку из меж­зубного промежутка. Если лигатуру заклинило, ее необходимо немного сместить в сторону десны, вытолкнуть в полость рта и после этого извлечь. Шину снимают с зубов, обрабатывают десну 3 % раствором перекиси водорода и 1 % раствором йода.

После наложения гладкой шины-скобы больному можно рекомендовать ношение мягкой подбородочной пращи для ограничения открывания рта. Пациенту необходимо принимать жидкую или протертую пищу. Врач должен регулярно осмат­ривать больного 2-3 раза в неделю. При этом необходимо кон­тролировать состояние прикуса, прочность фиксации отлом­ков шиной, состояние тканей в области перелома (наличие или отсутствие воспалительных явлений), состояние зубов в щели перелома. При расшатывании шины на зубах необходимо под­тягивать лигатуры, подкручивая их по часовой стрелке. Если при этом лигатура лопнет, ее заменяют новой.

Особое значение имеет состояние полости рта. Больного необходимо обучить гигиеническим мероприятиям по профи­лактике гингивита. С этой целью он должен 2 раза в день (ут­ром и вечером) чистить зубы и шину зубной пастой и щет­кой, после каждого приема пищи зубочисткой удалять остат­ки пищи и 3-5 раз в сутки полоскать рот антисептическими растворами.

Тактика врача при наличии зубов, находящихся в щели пере­лома. Зубы, точнее их корни, находящиеся в щели перелома, являются причиной воспалительного процесса в костной ране или травматического остеомиелита. До настоящего времени среди специалистов нет единого мнения о врачебной тактике по отношению к этим зубам. Одни считают, что раннее удале­ние зубов в щели перелома является гарантией и профилакти­кой различных осложнений. Так, Н.М.Михельсон (1956) ука­зывал, что если иммобилизация не проводится в первые часы или сутки после травмы, то единственной профилактикой развития травматического остеомиелита является удаление зуба

Рассмотрим некоторые аспекты этого вопроса.

Сторонники раннего удаления зуба из щели перелома оши­бочно видят только в нем главную причину травматического остеомиелита. Экспериментальные исследования на животных [Швырков М.Б., 1987] с использованием биохимических, мор­фологических и радиоизотопных методов, контрастной микро­ангиографии и определением психического статуса больного показали, что причина всех осложнений, в том числе и трав­матического остеомиелита, лежит гораздо глубже и запро­граммирована на генетическом уровне (подробнее об этом см. в главе 8).

Зуб, находящийся в щели перелома, безусловно, является проводником микроорганизмов в костную рану. Однако не всякая рана, будучи инфицированной, нагнаивается. Об этом часто забывают и считают, что без адекватной терапии консо­лидация отломков может осложниться травматическим остео­миелитом. Однако это осложнение у ряда больных не возника­ет, хотя причины такого явления изучены еще недостаточно.

В щели перелома могут оказаться как один, так и два зуба. При этом отмечаются различные варианты: линия перелома может проходить через весь периодонт или его часть, возможно оголение в щели перелома только апикальной части зуба, иногда выявляется перелом корня в различных его отделах или в обла­сти бифуркации. Зуб в щели перелома может находиться на большем или меньшем отломках. Говорить в раннем периоде травмы о жизнеспособности пульпы таких зубов не представля­ется возможным, так как их электровозбудимость, определяе­мая с помощью ЭОД, всегда значительно снижается и восста­навливается не ранее чем через 10-14 сут от момента травмы, а иногда и позже. Поэтому показано динамическое проведение ЭОД для решения вопроса о жизнеспособности пульпы.

Некоторые авторы полагают, что если наряду с высокими цифрами ЭОД имеется парестезия нижней губы и подбород­ка, то динамического проведения ЭОД не требуется. Достаточно контроля болевой или тактильной чувствительности губы.

Клиническая практика показывает, что зубы с оголенным корнем, даже с живой пульпой или пломбированные, замед­ляют процесс консолидации отломков, так как костные балоч-ки растут только из одного отломка и с корнем зуба не срас­таются. В этом случае имеется прямое показание к раннему удалению таких зубов. Доказательством правильности этого утверждения служит наличие подвижности отломков по исте­чении обычных сроков, необходимых для консолидации, т.е. через 4-5 нед.

Зубы в щели перелома с периапикальными хроническими очагами всегда потенциально опасны из-за возможности воспа­лительных осложнений, поэтому раннее удаление таких зубов весьма целесообразно.

Особого внимания требуют зубы, находящиеся в щели пе­релома на дистальном отломке, и прежде всего зуб мудрости. Эти зубы при использовании консервативных методов иммо­билизации имеют большое значение для предотвращения сме­щения незакрепленного дистального фрагмента вверх. Особо следует указать, что попытка удалить такой зуб на малом от­ломке в первые 1-3 дня после перелома всегда сопряжена со значительными трудностями, так как прочное удержание от­ломка рукой при вывихивании зуба щипцами невозможно. В этом случае происходит трение концов отломков друг о дру­га, что недопустимо. Дополнительное травмирование нижне­го луночкового нерва может привести иногда к его размоз-жению и(или) разрыву. Возможно повреждение связочного аппарата височно-нижнечелюстного сустава и даже его вывих. Для предотвращения гнойного воспалительного процесса в области перелома на 8-10 дней назначают антибактериаль­ную терапию.

Через 12-14 дней, после образования первичной костной мозоли и стихания острых воспалительных явлений, вызван­ных травмой, такие зубы могут быть удалены с меньшими трудностями вследствие развития хронического периодонтита, сопровождающегося снижением прочности отечных коллагено-вых связок зуба (коллагеновые волокна в кислой среде разбу­хают и теряют прочность), и резорбции стенок луночки. Но и в этом случае требуется прочная фиксация малого фрагмента, так как имеется опасность уже не только повреждения нижне­го луночкового нерва, но и разрушения непрочной новообра­зованной первичной костной мозоли.

Таким образом, тактика врача по отношению к зубам в щели перелома разнообразна и зависит от многих причин, которые необходимо учитывать в практической работе.

Шина с распорочным изгибом. Показания к примене­нию:

Перелом нижней челюсти в пределах зубного ряда при де­
фекте костной ткани не более 4-5 см;

{jcomments on}Лечение пострадавших с переломами челюстей состоит из репозиции и иммобилизации отломков челюстей, а также медикаментозного лечения и физиотерапии.
Репозиция включает сопоставление или перемещение отломков костей лицевого скелета в правильное положение. Если сопоставить сместившиеся отломки одномоментно не удаётся, их репонируют постепенно, в течение нескольких суток с помощью эластического вытяжения.
Иммобилизация означает закрепление отломков в правильном положении на срок, необходимый для их сращения (консолидации), т.е. до образования костной мозоли. В среднем этот срок составляет 4-5 нед для неосложнённого течения заживления перелома верхней челюсти и одностороннего перелома нижней челюсти. При сроки иммобилизации могут увеличиваться до 5-6 нед.
Медикаментозное и физиолечение необходимо для профилактики развития осложнений в период консолидации отломков (антибактериальные, противовоспалительные, антигистаминные препараты; медикаменты, улучшающие реологические свойства крови и тканевую микроциркуляцию, иммуностимуляторы, препараты, оптимизирующие остеогенез).
Кроме того, в обязательном порядке решается вопрос о целесообразности сохранения зубов в щели перелома и необходимости проведения лечебных мероприятий по отношению к этим зубам.

Виды консервативных методов иммобилизации отломков челюстей

Различают временные методы иммобилизации (в том числе транспортные) и постоянные (лечебные).
Временные методы закрепления отломков челюстей разделяют на:
- внеротовые (бинтовая повязка, подбородочная праща, импровизированные повязки с использованием подручных средств);
- внутриротовые (методы межчелюстного лигатурного скрепления, различные по конструкции шины-ложки с «усами»).
Постоянные (лечебные) методы иммобилизации подразделяют на :
- шины внелабораторного изготовления (индивидуальные назубные шины из металла или другого материала, стандартные назубные шины);
- шины лабораторного изготовления (зубонаддесневая шина Вебера простая или с наклонной плоскостью, шины Ванкевич и Ванкевич-Степанова, различные назубные капповые аппараты, наддесневая шина Порта).

Временная (транспортная) иммобилизация

Показания для наложения временной (транспортной) иммобилизации:
- отсутствие условий для осуществления постоянной (лечебной) иммобилизации и необходимость транспортировки пострадавшего в специализированное медицинское учреждение;
- отсутствие специализированных кадров, умеющих провести постоянную иммобилизацию;
- недостаток времени, необходимого для проведения постоянной (лечебной) иммобилизации. Обычно это бывает в период ведения боевых действий или при других чрезвычайных ситуациях (землетрясение, аварии с большим числом жертв и т.п.), когда одномоментно отмечается большой поток пострадавших и раненых с травмой;
- тяжёлое общесоматическое состояние (травматический шок, кома, внутричерепная гематома и др.), являющееся временным относительным противопоказанием для проведения лечебной иммобилизации.
Временная иммобилизация накладывается на срок не более 3-4 сут (максимальное время, необходимое для транспортировки пострадавших в специализированное учреждение или вызова специалиста к больному), так как с её помощью нельзя добиться требуемой длительной неподвижности отломков. В исключительных случаях этот срок удлиняется из-за тяжёлого общего состояния пациента, при котором лечебная иммобилизация временно противопоказана.
Временная иммобилизация может производиться как вне лечебного учреждения, так и в специализированной клинике. Если она накладывается на время транспортировки пострадавшего в медучреждение, то носит название «транспортная». Обычно временная иммобилизация накладывается младшим или средним медперсоналом, а также в виде самоили взаимопомощи. Некоторые методы выполняются только специалистами (межчелюстное лигатурное скрепление).

Внеротовые методы временной (транспортной) иммобилизации.

- Простая бинтовая теменно-подбородочная повязка . Её накладывают при переломах верхней и нижней челюсти. Используют широкий марлевый бинт, круговые туры которого проводят через подбородок и теменные кости. Можно использовать подручный материал: косынку, шарф и т.д., что менее удобно. Простая бинтовая повязка непрочно удерживается на голове, и её надо часто подправлять.
- надёжно фиксируется на голове и не требует коррекции. Применяется при переломах верхней и нижней челюсти.

Применяют и нижней челюсти. Она состоит из подбородочной пращи, к которой с двух сторон пришиты широкие резинки, переходящие в матерчатые ленты с отверстиями для шнурка. Праща удобна и универсальна, но не используется при переломах беззубых челюстей и отсутствии зубных протезов.

(жёсткая подбородочная праща) при переломах нижней и верхней челюсти. Эта повязка состоит из стандартной безразмерной шапочки и подбородочной жёсткой пращи с прорезями и выступами, используемыми для фиксации резиновых колец и языка пострадавшего, а также для оттока раневого содержимого. Внутриротовые методы временной (транспортной) иммобилизации.

- Стандартная транспортная шина-ложка для иммобилизации верхней челюсти . Состоит из стандартной шапочки и стандартной металлической шины-ложки с внеротовыми стержнями («усами»), прочно фиксированными к шине-ложке.
- Межчелюстное лигатурное скрепление . В клинической практике используют наиболее часто. Для иммобилизации используют проволочные лигатуры, которые должны легко сгибаться, не окисляться и быть недорогими. Данному требованию отвечает бронзо-алюминиевая проволока диаметром 0,5-0,6 мм.
Для наложения межчелюстного лигатурного скрепления берут отрезки бронзо-алюминиевой проволоки длиной 7-10 см и инструменты (крампонные щипцы, кровоостанавливающие зажимы типа бильрот, ножницы для разрезания металлической проволоки, анатомический пинцет).
Показаниями к наложению межчелюстного лигатурного скрепления является предотвращение смещения отломков и устранение внутрираневой травмы на время транспортировки пострадавшего и на время его обследования, до момента оказания лечебной иммобилизации.
Общие правила, соблюдаемые при наложении межчелюстного лигатурного скрепления: иммобилизацию проводят под местным обезболиваниием, предварительно удаляют зубной камень, не используют для межчелюстного лигатурного скрепления подвижные зубы и зубы, находящиеся в щели перелома, используют устойчивые зубы-антагонисты, проволочные лигатуры скручивают по часовой стрелке.
Имеется большое число различных способов межчелюстного лигатурного скрепления отломков челюстей.

Методы межчелюстного лигатурного скрепления.

- Сильвермена . Вокруг каждого из двух рядом стоящих зубов проводится бронзо-алюминиевая лигатура и закручивается, затем концы этих двух лигатур также закручиваются. То же проделывается в области зубов-антагонистов. Верхний проволочный жгутик закручивается с нижним, а конец обрезается. Преимущества: простота изготовления. Недостатки: после скручивания лигатур в преддверии рта образуются толстые проволочные жгутики, травмирующие слизистую оболочку; в случае необходимости открыть больному рот и перерезать толстые проволочные жгутики, что довольно трудно. После осмотра полости рта конструкцию приходится переделывать.

Наиболее часто используется в клинической практике, как правило, во всех случаях переломов челюстей. При переломе верхней челюсти межчелюстное лигатурное скрепление дополняют наложением подбородочной пращи, чтобы предотвратить её смещение вниз при непроизвольном опускании нижней челюсти. Преимущества: простота и эффективность, возможность быстрого открывания рта в случае необходимости, без нарушения целостности конструкции. Межчелюстное лигатурное скрепление по Казаньяну менее удобно по сравнению с методом Айви. Методика отличается тем, что вокруг соседних зубов одного отломка проводят лигатуру в виде «восьмерки» и два её конца скручивают в преддверии рта. Ту же манипуляцию проводят на зубах-антагонистах и на зубах другого отломка. Свободные концы скручивают и обрезают. Таким образом, общий конец проволоки (жгутик) состоит из четырёх концов. Недостатками метода являются наличие толстого проволочного жгута в преддверии рта, который может травмировать слизистую оболочку, а также необходимость повторного наложения лигатур в случае их поломки или после экстренного срезания лигатур.

- Межчелюстное лигатурное скрепление по Гоцко.

В качестве лигатуры используют полиамидную нить. Её проводят вокруг шейки зуба и завязывают узлом на его вестибулярной поверхности. Далее оба конца нити проводят через межзубный промежуток зубовантагонистов из преддверия - в полость рта, затем каждый конец выводят из полости в преддверие рта (дистальнее и медиальнее), подтягивают и связывают между собой узлом, осуществляя иммобилизацию. Преимущество : малая травматичность, высокая эффективность.

Лечебная (постоянная) иммобилизация с помощью назубных шин внелабораторного изготовления

Назубные индивидуальные проволочные шины Тигерштедта. Виды назубных шин Тигерштедта:
- гладкая шина-скоба;
- шина-скоба с распорочным изгибом;
- шина с зацепными петлями.

Шины изготавливаются из алюминиевой проволоки d=1,8- 2,0 мм и длиной 12-15 см. К зубам они привязываются с помощью бронзо-алюминиевой проволоки d=0,5-0,6 мм. Шину изгибают индивидуально для каждого больного с помощью крампонных щипцов. Общие правила наложения назубных шин . Подкожно вводят 0,5 мл 0,1 % раствора атропина для уменьшения саливации, шинирование проводят под местным обезболиванием, необходимо удалить зубной камень для свободного проведения лигатуры в межзубный промежуток, изгибают шину со стороны перелома, её примеряют к зубам во рту, а изгибают её вне полости рта, шина должна прилегать к шейке каждого зуба хотя бы в одной точке, шину привязывают к каждому зубу лигатурной проволокой, которую закручивают по часовой стрелке.
Изготовление шины начинают с изгибания большого зацепного крючка, который обхватывает первый зуб, или зацепного шипа, вводимого в межзубный промежуток. Для примерки шины её прикладывают к зубам во рту.

Используется для лечения переломов нижней челюсти при условии, что на большем отломке находится не менее четырех, а на меньшем - не менее двух устойчивых зубов.

Показания к применению : линейные переломы нижней челюсти, расположенные в пределах зубного ряда, без смещения или с легковправимыми отломками, переломы альвеолярного отростка, переломы и вывихи зубов, подвижность зубов при остром одонтогенном остеомиелите и пародонтите, переломы верхней челюсти (методы Адамса и Дингмана), для предупреждения патологического перелома нижней челюсти.
После лечения, перед снятием шины ослабляют лигатуры и проверяют отсутствие подвижности отломков, покачивая их. Снимают шину через 4-5 нед. Пациенту необходимо принимать жидкую пищу. Врач должен регулярно осматривать больного 2-3 раза в неделю. При этом необходимо контролировать состояние прикуса, прочность фиксации отломков, состояние тканей и зубов в щели перелома. При ослаблении фиксации шины на зубах необходимо подтягивать лигатуры, подкручивая их. Если при этом лигатура лопнет, её заменяют новой.
Больного обучают гигиеническим мероприятиям по профилактике развития гингивита. С этой целью пациент должен 2 раза в день чистить зубы и шину зубной пастой и щёткой, после каждого приёма пищи зубочисткой удалять остатки пищи и проводить 3-5 раз в сутки полоскания рта антисептическими растворами.

Распорочный изгиб предотвращает боковое смещение отломков.

Показания к применению : перелом нижней челюсти в пределах зубного ряда и наличие дефекта костной ткани не более 2-4 см, перелом нижней челюсти без смещения или с легковправимыми отломками, если щель перелома проходит через альвеолярную часть, лишённую зубов.

Шину используют наиболее часто для лечения переломов челюстей. Изготавливают две шины с зацепными петлями на зубы верхней и нижней челюсти.

Показания к применению : переломы нижней челюсти за пределами зубного ряда, в пределах зубного ряда - при отсутствии на большем отломке четырёх, на меньшем - двух устойчивых зубов, переломы нижней челюсти с трудновправимыми отломками, требующими вытяжения, двусторонние, двойные и множественные переломы нижней челюсти, перелом верхней челюсти (с обязательным использованием подбородочной пращи), одновременные переломы верхней и нижней челюсти.
При изготовлении шины её зацепная петля должна находиться под углом 45° по отношению к десне. Зацепные петли изгибают на шине таким образом, чтобы они располагались в области 6, 4 и 2-го зубов. Если у больного отсутствуют данные зубы, то зацепные петли изготавливают в области других зубов, имеющих антагонисты. Обычно на шине, прилегающей к зубам большего отломка, изгибают 3-4, а меньшего - 2-3 зацепные петли. Основание петли должно находиться в пределах коронки зуба.
Если смещение отломков велико и изогнуть одну шину на оба отломка трудно, можно изготовить и закрепить шины на каждом из отломков. После их репозиции на зацепные петли надевают резиновые кольца под углом, чтобы они создавали компрессию отломков, что значительно препятствует их перемещению.
Периодически (2-3 раза в неделю) осматривают пациента, подкручивают лигатуры, меняют резиновые кольца, обрабатывают преддверие рта антисептическими растворами, следят за состоянием прикуса.
Спустя 10-25 сут после наложения шины проводят рентгенологическое исследование с целью контроля положения отломков.
После сращения отломков перед снятием шин необходимо снять резиновые кольца и дать больному 1-2 дня походить без фиксации, принимая мягкую пищу. Если смещения отломков не произойдёт, шины снимают. Если возникнет небольшое изменение прикуса, то резиновую тягу сохраняют ещё 10-15 сут.

Шинирование по методу А.П. Вихрова и М.А. Слепченко.

Авторы предложили использовать полиамидную нить для усиления крепления шины на зубах. Для этого берут бронзоалюминиевую проволочную лигатуру, складывают её в виде шпильки и вводят оба её конца в один межзубной промежуток изо рта в сторону преддверия рта. Подтягивают лигатуру таким образом, чтобы на язычной поверхности межзубных промежутков образовалась маленькая петля. Проделывают аналогичную процедуру в области всех межзубных промежутков. Берут полиамидную нить диаметром 1 мм и пропускают её через все петли с язычной стороны, концы нити выводят в преддверие рта позади последних зубов с той и другой стороны. Далее на зубы укладывают ранее изготовленную шину так, чтобы она располагалась между двумя концами одних и тех же ранее проведенных бронзо-алюминиевых лигатур, которые затем скручивают. По мнению авторов, преимущества их метода следующие: более прочное скрепление отломков, сокращение времени закрепления шины, отсутствие травмы слизистой оболочки десны.

Назубные стандартные шины.

Для изготовления индивидуальных проволочных шин необходимы хорошие мануальные навыки. Их изготовление требует больших затрат времени и частого примеривания к зубной дуге. Особенно трудно их изгибать при аномалиях прикуса, дистопии зубов и др. Учитывая вышесказанное, были предложены стандартные шины, которые изготавливаются в заводских условиях, не нуждаются в изгибании зацепных петель и упрощают шинирование.
В России стандартные ленточные шины предложены В.С. Васильевым. Шина сделана из тонкой плоской металлической ленты шириной 2,3 мм и длиной 134 мм, на которой имеется 14 зацепных петель. Шина легко изгибается в горизонтальной плоскости, но не гнётся в вертикальной. Шину Васильева обрезают до необходимых размеров, изгибают по зубной дуге так, чтобы она касалась к каждому зубу хотя бы в одной точке, и привязывают лигатурной проволокой к зубам. Достоинство шины в быстроте её наложения . Недостатком является невозможность её изгибания в вертикальной плоскости, что не позволяет избежать травмирования слизистой оболочки в боковых отделах челюстей из-за несоответствия шины кривой Шпее. Для одночелюстного шинирования эта шина не годится вследствие низкой прочности.
За рубежом имеются различных конструкций стандартные шины из стальной проволоки (шины Винтера) и полиамидных материалов, которые можно изгибать в любых плоскостях. Шины производятся с заранее сделанными зацепными крючками.

Лечебная иммобилизация отломков челюстей с помощью шин лабораторного изготовления

Шины лабораторного изготовления относят к ортопедическим методам иммобилизации. Они выполняют как самостоятельую функцию иммобилизации, так и могут быть дополнительным приспособлением при различных хирургических способах скрепления отломков.
К съёмным ортопедическим конструкциям относятся зубонаддесневые шины (простая или с наклонной плоскостью зубонаддесневая шина Вебера, шина Ванкевич, шина Ванкевич-Степанова) и наддесневая шина Порта.
К несъёмным ортопедическим конструкциям относят назубные капповые шины с фиксирующими элементами различных модификаций.
Показания к применению шин лабораторного изготовления :
- тяжёлые повреждения челюстей со значительными дефектами костной ткани, при которых не производится костная пластика челюсти;
- наличие сопутствующих заболеваний у пострадавшего (сахарный диабет, инсульт и др.), при которых применение хирургических методов иммобилизации противопоказано;
- отказ больного от оперативного закрепления отломков;
- необходимость дополнительной фиксации отломков одновременно с использованием проволочных шин.
Для изготовления лабораторных шин необходимы условия: зуботехническая лаборатория, специальные материалы. Зуботехническую работу осуществляют зубные техники.

Простая зубонаддесневая шина Вебера.

Может применяться самостоятельно или как один из основных элементов при использовании метода окружающего шва при переломах нижней челюсти. Шину Вебера используют при значительных дефектах нижней челюсти в результате травматического остеомиелита или после операций резекции нижней челюсти по поводу опухоли. В этих случаях длительное ношение шины (в течение 2-3 мес) может привести к ликвидации выраженного бокового смещения нижней челюсти после снятия шины. Шину Вебера готовят лабораторным путём, предварительно сняв слепки с отломков челюстей. Для предотвращения бокового смещения отломков на ней делают наклонную плоскость в области моляров. Можно изготовить шину непосредственно во рту больного из быстротвердеющей пластмассы.

Шина Ванкевич и шина Ванкевич-Степанова.

Представляют собой зубонаддесневые шины с опорой на альвеолярный отросток верхней челюсти и твёрдое нёбо. Имеет в боковых отделах две обращённые вниз наклонные плоскости, которые упираются в передние края ветвей или в альвеолярную часть боковых отделов тела нижней челюсти преимущественно с язычной стороны и не позволяют отломкам нижней челюсти смещаться вперёд, вверх и внутрь.
Применяют шину Ванкевич для фиксации и предупреждения бокового и вращательного смещения отломков нижней челюсти, особенно при значительных её дефектах, за счёт упора наклонных плоскостей в передние края ветвей челюсти.
Шина Ванкевич в модификации Степанова отличается тем, что вместо верхнечелюстного базиса имеется металлическая дуга, как у бюгельного протеза.
Шину Порта применяют в случае перелома беззубой нижней челюсти без смещения отломков и отсутствия у больного съёмных зубных протезов и зубов на верхней челюсти.
Шина представляет собой две базисные пластинки на каждую челюсть по типу полных съёмных протезов, жёстко соединённых между собой в положении центральной окклюзии. В переднем отделе шины имеется отверстие для приёма пищи. Шину Порта используют в сочетании с ношением подбородочной пращевидной повязки.

Капповые назубные шины с фиксирующими элементами.

Применяют для иммобилизации отломков нижней челюсти при наличии дефекта костной ткани в пределах зубного ряда, когда на отломках имеется достаточное количество устойчивых опорных зубов. Эти шины состоят из металлических колпачков, припасованных к зубам нижней челюсти. Колпачки спаивают между собой и фиксируют на зубах каждого отломка. С помощью различных замков (штифты, рычаги и т.д.) отломки после их репозиции закрепляют на срок, необходимый для консолидации. Зубы, используемые для шинирования, не препарируют.

Тактика врача по отношению к зубам, находящимся в щели перелома.

Корни зубов, находящихся в щели перелома, являются причиной развития воспалительного процесса. До настоящего времени среди специалистов нет единого мнения о врачебной тактике по отношению к этим зубам. Одни считают, что раннее удаление зубов в щели перелома является основой профилактики развития различных осложнений. Другие полагают, что данные зубы необходимо сохранять.
Сторонники раннего удаления зуба из щели перелома видят только в нём причину возникновения травматического остеомиелита.
Экспериментальные исследования (Швырков М.Б., 1987) показали, что причина развития осложнений, в том числе и травматического остеомиелита, запрограммирована на генетическом уровне.
Зуб в щели перелома является проводником микроорганизмов в костную рану . Однако не всякая рана, будучи инфицированной, нагнаивается, поэтому считают, что, если не проводится адекватная терапия, консолидация отломков может осложниться развитием травматического остеомиелита. Это осложнение у некоторых больных не возникает, однако причины такого явления изучены ещё недостаточно.
Щель перелома может проходить через весь периодонт или его часть, возможно обнажение только апикальной части зуба, иногда отмечается перелом корня в различных его отделах или в области бифуркации. Зуб в щели перелома может находиться на большем или меньшем отломке. Достоверно говорить в раннем посттравматическом периоде о жизнеспособности пульпы таких зубов не представляется возможным, так как их чувствительность, определяемая с помощью ЭОД, всегда снижается и восстанавливается не ранее чем через 10-14 сут от момента травмы, а иногда и позже. Клиническая практика показывает, что зубы с обнажённым корнем замедляют процесс консолидации отломков, так как костные балочки растут только из одного отломка в другой и с корнем зуба не срастаются. В этом случае имеется абсолютное показание к раннему удалению зубов.
Зубы в щели перелома с периапикальными хроническими очагами инфекции всегда потенциально опасны в плане развития воспалительных осложнений, поэтому показано раннее удаление таких зубов.
Особого внимания заслуживают моляры, находящиеся на дистальном отломке. Они, при использовании консервативных методов иммобилизации, имеют значение для предотвращения смещения вверх незакреплённого дистального фрагмента. Попытка удалить такой зуб на малом отломке в первые дни после травмы сопряжена со значительными трудностями из-за невозможности прочного удержания этого отломка рукой при вывихивании зуба щипцами. Возможно дополнительное травмирование нижнего луночкового нерва или его разрыв. Нередко бывает повреждение ВНЧС или его вывих. В этом случае, для предотвращения гнойного воспалительного процесса в области перелома, на 1-2 нед назначают антибактериальную терапию. Через 12-14 дней, после образования первичной костной мозоли, такие зубы удаляют с меньшим трудом вследствие развития хронического периодонтита, сопровождающегося снижением прочности волокон периодонта и резорбции стенок лунки.
Абсолютные показания (по мнению большинства авторов) для раннего удаления зуба из щели перелома:
- наличие зубов в щели перелома с патологическими изменениями (перелом или вывих корня, обнажение цемента, подвижность зуба, наличие гранулёмы в периапикальных тканях);
- зуб в щели перелома, поддерживающий воспалительные явления, несмотря на проводимую медикаментозную терапию;
- зубы, мешающие сопоставлению отломков.
В сомнительных случаях целесообразно решать вопрос в пользу удаления зуба из щели перелома сразу же или при первых признаках развития воспалительного процесса в области отломков челюсти. Оставляя зуб неудалённым, врач берёт на себя ответственность за возможные последствия.

Простая бинтовая (или косыночная) теменно-подбородочная повязка. Её накладывают при переломах верхней и нижней челюстей. Для изготовления используют широкий марлевый бинт, круговые туры которого проходят через подбородок и теменные кости, обходя ушные раковины поочередно спереди и сзади. Можно для этой цели использовать подручный материал: косынку, шарф, полоски плотной материи, что менее удобно. Применяют также и эластичный бинт, который используют без натяжения. В отличие от марлевого бинта, он не растягивается через 1-2 ч и не ослабляет повязки. Простая бинтовая повязка непрочно удерживается на голове, часто, ослабевая, сползает на лоб или затылок и требует постоянной коррекции.

Теменно-подбородочная повязка по Гиппократу надежно фиксируется на голове, не требует коррекции на момент иммобилизации. Применяется при переломах верхней и нижней челюстей. При её наложении сначала марлевым бинтом делают 1-2 горизонтальных тура вокруг головы в лобно-затылочной плоскости ниже затылочного бугра. По задней поверхности шеи тур переходит на подбородок, после этого накладывают несколько вертикальных туров без большого давления в теменно-подбородочной плоско-

сти, обходя попеременно ушные раковины спереди и сзади. Далее по задней поверхности шеи очередной тур переводят на голову и накладывают ещё 2 горизонтальных тура в лобно-затылочной плоскости. Первые горизонтальные туры в лобно-затылочной плоскости создают шершавую поверхность для вертикальных туров, а последние туры закрепляют вертикальные туры, предотвращая их соскальзывание (рис. 8-1). В конце последнего тура бинт закрепляют лейкопластырем или завязывают на лбу для предотвращения его давления на подлежащие ткани при укладывании головы на подушку. Эта повязка по Гиппократу должна быть поддерживающей и не тугой при переломе нижней челюсти, в противном случае она может привести к смещению её отломков, затруднению дыхания или асфиксии. При переломе верхней челюсти повязка должна быть тугой, что предотвращает дополнительную травму мозга, его оболочек и будет способствовать уменьшению ликвореи.

Стандартная мягкая подбородочная праща Померанцевой- Урбанской. Её применяют при переломах верхней и нижней челюстей. Она состоит из матерчатой подбородочной пращи, к которой с двух сторон пришиты широкие резинки, переходящие в матерчатые ленты с отверстиями для шнурка. Последний соединяет концы пращи и служит для регулирования её длины в соответствии с размером головы больного (рис. 8-2). Праща Померанцевой- Урбанской проста, удобна и после стирки может повторно исполь-

Рис. 8-1. Теменно-подбородочная повязка по Гиппократу

Рис. 8-2. Стандартная мягкая подбородочная праща Померанцевой-Урбанской

зоваться. Её не применяют при переломах беззубых челюстей и одномоментном отсутствии зубных протезов.

Стандартная повязка для транспортной иммобилизации (жесткая подбородочная праща) при переломах нижней и верхней челюстей. Эта повязка для транспортной иммобилизации состоит из стандартной безразмерной шапочки (повязки) и подбородочной жесткой пращи с прорезями и языкообразными выступами, используемыми для фиксации резиновых колец и языка пострадавшего, а также для оттока раневого содержимого (рис. 8-3). Шапочка имеет петли для фиксации длинных резиновых колец, изготавливаемых из резиновых трубок. Для предотвращения сдавливания мягких тканей лица в имеющиеся под петлями карманы вводят ватные валики. Шапочку надевают на голову и с помощью подтягивания тесемок регулируют длину её окружности по размеру головы с последующим завязыванием их узлом на лбу пострадавшего. Если шапочка велика по глубине, то подкладывают вату в специальный карман, расположенный в её теменной части. Жёсткую пращу заполняют ватно-марлевым вкладышем из гигроскопического материала, выступающим за пределы пращи, и накладывают на сломанную нижнюю челюсть. Резиновые кольца надевают на языкообразные выступы пращи и слегка прижимают зубы нижней челюсти к зубам верхней, фиксируя отломки.

Во избежание смещения отломков нижней челюсти и создания угрозы асфиксии мягкая и жесткая пращи должны только удерживать отломки челюсти от дальнейшего смещения при транспортировке. При переломах верхней челюсти следует усилить тягу эластичных элементов с целью смещения челюсти вверх.

Лечение пострадавших с переломами челюстей состоит из:

1. Репозиции отломков.

2. Иммобилизации отломков.

3. Медикаментозного лечения и физиотерапии.

Репозиция включает сопоставление или перемещение отломков костей лицевого скелета в правильное положение при их смещении. Если сопоставить сместившиеся отломки одномоментно не удается, их репонируют постепенно, в течение нескольких суток с помощью эластического вытяжения.

Иммобилизация означает закрепление отломков в правильном положении на срок, необходимый для их сращения (консолидации), то есть до образования костной мозоли. В среднем этот срок составляет 4-5 недель для неосложненного течения заживления перелома верхней челюсти и одностороннего перелома нижней челюсти. При двустороннем переломе нижней челюсти сроки иммобилизации могут увеличиваться до 5-6 недель.

Репозицию, как и последующую иммобилизацию отломков, проводят под обезболиванием (местным или общим).

Медикаментозное и физиолечение необходимо для профилактики развития осложнений в период консолидации отломков (антибактериальные, противовоспалительные, антигистаминные препараты; медикаменты, улучшающие реологические свойства крови и тканевую микроциркуляцию, иммунностимуляторы, препараты, оптимизирующие остеогенез).

Кроме того, в обязательном порядке решается вопрос о целесообразности сохранения зубов в щели перелома и необходимости проведении лечебных мероприятий по отношению к этим зубам.

1. Виды консервативных методов иммобилизации.

Различают временные методы иммобилизации (в том числе транспортные) и постоянные (лечебные).

Временные методы закрепления отломков челюстей разделяют на:

- внеротовые (бинтовая повязка, подбородочная праща, импровизированные повязки с использованием подручных средств),

- внутриротовые (различные методы межчелюстного лигатурного скрепления, различные по конструкции шины-ложки с «усами»).

Постоянные (лечебные) методы иммобилизации подразделяют на: А-шины внелабораторного изготовления (индивидуальные назубные шины из металла или другого материала, стандартные назубные шины).

Б-шины лабораторного изготовления (зубонадесневая шина Вебера простая или с наклонной плоскостью, шины Ванкевич и Ванкевич - Степанова, различные назубные капповые аппараты, надесневая шина Порта).

2. Временная (транспортная) иммобилизация.

Показания для наложения временной (транспортной) иммобилизации:

Отсутствие условий для осуществления постоянной (лечебной) иммобилизации и необходимость транспортировки пострадавшего в специализированное медицинское учреждение,

Отсутствие специализированных кадров, умеющих провести постоянную иммобилизацию,

Недостаток времени, необходимого для проведения постоянной (лечебной) иммобилизации. Обычно это бывает в период ведения боевых действий или при других чрезвычайных ситуациях (землетрясение, аварии с большим числом жертв и т.п.), когда одномоментно отмечается большой поток пострадавших и раненых с травмой,

Тяжелое общесоматическое состояние (травматический шок, кома, внутричерепная гематома и др.), являющееся временным относительным противопоказанием для проведения постоянных (лечебных) методов иммобилизации.

Временная иммобилизация накладывается на срок не более 4 суток (максимальное время, необходимое для транспортировки пострадавших в специализированное учреждение или вызова специалиста к больному), так как с ее помощью нельзя добиться требуемой длительной неподвижности фрагментов сломанной челюсти. В исключительных случаях этот срок удлиняется из-за крайне тяжелого общего состояния пациента, при котором постоянная (лечебная) иммобилизация временно противопоказана.

Временная иммобилизация может производиться на любом этапе оказания помощи пострадавшему: как вне лечебного учреждения, так и в специализированной клинике. Если она накладывается для транспортировки больного в медучреждение, то носит название «транспортная». В большинстве случаев временная иммобилизация оказывается младшим или средним медицинским персоналом, а так же в виде само- и взаимопомощи. Принцип ее заключается в фиксации отломков нижней челюсти к верхней или наоборот с помощью различных методов. Некоторые методы, как правило, выполняются только специалистами (например, межчелюстное лигатурное скрепление).

2.1. Внеротовые методы временной (транспортной) иммобилизации.

Простая бинтовая (или косыночная) теменно-подбородочная повязка. Ее накладывают при переломах верхней и нижней челюстей. Для изготовления используют широкий марлевый бинт, круговые туры которого проходят через подбородок и теменные кости, обходя ушные раковины поочередно спереди и сзади. Можно для этой цели использовать подручный материал: косынку, шарф, полоски плотной материи, что менее удобно. Применяют также и эластический бинт, который используют без натяжения. В отличие от марлевого бинта, он не растягивается через 1-2 часа и не ослабляет повязки. Простая бинтовая повязка непрочно удерживается на голове, часто, ослабевая, сползает на лоб или затылок и требует постоянной коррекции.

Теменно-подбородочная повязка по Гиппократу намного надежнее фиксируется на голове и не требует коррекции на момент иммобилизации. Применяется при переломах верхней и нижней челюстей. Методика ее наложения: марлевым бинтом делают одиндва горизонтальных тура вокруг головы в лобно-затылочной плоскости ниже затылочного бугра. По задней поверхности шеи тур переходит на подбородок, после чего накладывают несколько вертикальных туров без большого давления в теменно-подбородочной плоскости, обходя попеременно ушные раковины спереди и сзади. Далее по задней поверхности шеи очередной тур переводят на голову и накладывают еще два горизонтальных тура в лобно-затылочной плоскости. Первые горизонтальные туры в лобно-затылочной плоскости создают шершавую поверхность для вертикальных туров, а последние туры закрепляют вертикальные туры, предотвращая их соскальзывание (рис. 51). Конец последнего тура бинта лучше закрепить лейкопластырем или завязать на лбу, чтобы узел не давил на подлежащие ткани при укладывании головы на подушку. Следует заметить, что наложенная при переломе нижней челюсти повязка по Гиппократу должна быть только поддерживающей, но не тугой, так как в этом случае она может способствовать смещению отломков, затруднению дыхания или асфиксии. При переломе верхней челюсти повязка должна быть тугой, что предотвращает дополнительную травму мозга, его оболочек и будет способствовать уменьшению ликвореи.

Рис. 51. Теменно-подбородочная повязка по Гиппократу.

Стандартная мягкая подбородочная праща Померанцевой-Урбанской. Ее применяют при переломах верхней и нижней челюстей. Она состоит из матерчатой подбородочной пращи, к которой с двух сторон пришиты широкие резинки, переходящие в матерчатые ленты с отверстиями для шнурка. Последний соединяет концы пращи и служит для регулирования ее длины в соответствии с размером головы больного (рис. 52). Праща Померанцевой - Урбанской проста, удобна, и после стирки может повторно использоваться. Ее не используют при переломах беззубых челюстей и одномоментном отсутствии зубных протезов.

Стандартная повязка для транспортной иммобилизации (жесткая подбородочная праща) при переломах нижней и верхней челюстей). Эта повязка для транспортной иммобилизации (рис. 53) состоит из стандартной безразмерной шапочки (повязки) и подбородочной жесткой пращи с прорезями и языкообразными выступами, используемыми для фиксации резиновых колец и языка пострадавшего, а также для оттока раневого содержимого. Шапочка имеет петли для фиксации длинных резиновых колец, изготавливаемых из резиновых трубок. Для предотвращения сдавливания мягких тканей лица в имеющиеся под петлями карманы вводят ватные валики. Шапочку надевают на голову и с помощью подтягивания тесемок регулируют длину ее окружности по размеру головы с последующим завязыванием их узлом на лбу пострадавшего. Если шапочка велика по глубине, то подкладывают вату в специальный карман, расположенный в теменной части шапочки. Жесткую пращу заполняют ватно-марлевым вкладышем из гигроскопического материала, выступающим за пределы пращи, и накладывают на сломанную нижнюю челюсть. Резиновые кольца надевают на языкообразные выступы пращи и слегка прижимают зубы нижней челюсти к зубам верхней, фиксируя отломки.

Во избежание смещения отломков нижней челюсти и создания угрозы асфиксии мягкая и жесткая пращи должны только удерживать отломки челюсти от дальнейшего сме-

Рис. 52. Стандартная мягкая подбородочная праща Померанцевой-Урбанской.

Рис. 53. Стандартная повязка для транспортной иммобилизации - жесткая подбородочная праща.

щения при транспортировке. При переломах верхней челюсти следует усилить тягу эластичных элементов с целью смещения челюсти вверх.

Подбородочная праща из полосок лейкопластыря. Этот метод временной иммобилизации редко используют при переломах нижней челюсти. Широкую ленту лейкопластыря приклеивают к коже височной области и проводят в околоушно-жевательной, щечной, подбородочной и далее - по симметричным областям. Вторую ленту лейкопластыря проводят через те же области, но с захватом подподбородочной области. Пластырь нельзя приклеивать к волосистой части головы, к тому же он может вызывать раздражение кожи.

11.2.2. Внутриротовые методы временной (транспортной) иммобилизации.

Стандартная транспортная шина-ложка для иммобилизации верхней челюсти. Состоит из стандартной шапочки и стандартной металлической шины-ложки с внеротовыми стержнями («усами»), прочно фиксированными к шине-ложке. Шапочку укрепляют на голове больного (описано выше). Шину-ложку заполняют йодоформной марлей, вводят в рот пострадавшего и накладывают на зубы верхней челюсти. Внеротовые стержни располагаются снаружи вдоль щек. За них, с помощью резиновых колец, верхнюю челюсть фиксируют к своду черепа. Стержни значительно ограничивают движения головы больного, шина движется и часто смещается с зубов, что приводит к смещению отломков челюсти, поэтому в настоящее время способ применяется крайне редко.

Вместо стандартной транспортной шины-ложки некоторые авторы предлагали использовать деревянную стандартную дощечку или палочку, которые фиксировались на зубах верхней челюсти и фиксировались к шапочке (А.А. Лимберг и др.). Недостатки этого метода те же.

Межчелюстное лигатурное скрепление наиболее часто используют в клинической практике как временную иммобилизацию отломков челюстей. Данный метод обязан выполнять любой стоматолог. Для межчелюстного лигатурного скрепления используют мягкие и прочные проволочные лигатуры, которые должны легко сгибаться и не ломаться при многократных изгибах, не окисляться и быть относительно недорогими. Данному требованию наиболее полно отвечают бронзоалюминиевая проволока диаметром 0,5 - 0,6 мм или проволока из нержавеющей стали сечением 0,4 - 0,5 мм. Если последняя недостаточно мягкая, ее перед использованием прокаливают.

Для наложения межчелюстного лигатурного скрепления необходимы:

- Материалы: отрезки бронзоалюминиевой проволоки длиной 7-10 см.

- Инструменты: крампонные шипцы, кровоостанавливающие зажимы типа Бильрот, Пеан, Кохер, ножницы для разрезания металлической проволоки, анатомический пинцет.

Показания для наложения межчелюстного лигатурного скрепления:

Предотвращение смещения вправленных отломков и устранение внутрираневой травмы на время транспортировки пострадавшего, а также на время его обследования, до момента оказания лечебной (постоянной) иммобилизации.

Общие правила, которые необходимо соблюдать при наложении межчелюстного лигатурного скрепления:

Осуществить местное обезболивание, лучше проводниковое,

Удалить зубной камень перед наложением проволочных лигатур,

Подвижные зубы и зубы, находящиеся в щели перелома, не используют для межчелюстного лигатурного скрепления,

По мере возможности использовать для межчелюстного лигатурного скрепления пары устойчивых зубов-антагонистов,

После проведения проволочных лигатур через межзубные промежутки их концы скручивают только по часовой стрелке (так условились все врачи).

Имеется большое число различных способов межчелюстного лигатурного скрепления отломков челюстей. Некоторые из них в настоящее время представляют лишь исторический или познавательный интерес. К примеру, межчелюстное лигатурное скрепление по Сильвермену (простейшее) отличается простотой в изготовлении: вокруг каждого из двух рядом стоящих зубов проводится бронзоалюминиевая лигатура и закручивается, затем концы этих двух лигатур также закручиваются. То же проделывается в области зубов-антагонистов. Далее верхний проволочный жгутик закручивается с нижним жгутиком, а конец обрезается. Этот метод обладает целым рядом недостатков: после скручивания лигатур в преддверии рта образуются большие проволочные клубки, которые травмируют слизистую оболочку десен, щек и губ. Кроме того, в случае экстренной необходимости открыть больному рот (при возникновении рвоты, кашля с обильной мокротой и пр.) перерезать проволочные жгутики, состоящие из 8 проволочных концов, бывает довольно трудно. После осмотра полости рта всю конструкцию приходится переделывать.

Межчелюстное лигатурное скрепление по Гейкину неудобно тем, что требует использования свинцовых дробинок с отверстиями, которые, с одной стороны, в лечебных учреждениях отсутствуют, а с другой стороны, являются неэкологичными для человека.

Мы приводим наиболее часто применяемые способы межчелю-стного лигатурного скрепления, которые врачи могут использовать в своей работе.

Межчелюстное лигатурное скрепление по методу Айви (1922) по сравнению с другими методами межчелюстного лигатурного скрепления является наилучшим способом, так как прост в изготовлении и удобен в эксплуатации (рис. 54).

Методика изготовления: используют две пары зубов-антагонистов с обеих сторон от щели перелома. Берут отрезок бронзоалюминиевой проволоки длиной 10 см, складывают в виде дамской «шпильки» таким образом, чтобы один конец был на 1 - 1,5 см длиннее другого. Концы проволоки скручивают таким образом, чтобы на конце «шпильки» образовалась петля диаметром около 2 мм. Оба конца проволоки вводят из преддверия в полость рта через межзубной промежуток и подтягивают их так, чтобы петля находилась в межзубном промежутке. Длинный конец проволоки выводят обратно из полости рта в преддверие через дистальный межзубной промежуток, а короткий - через медиальный, огибая шейки рядом стоящих зубов. Дистальный (длинный) конец проволоки проводят через петлю и скручивают с коротким концом. Далее отрезают конец проволоки, оставляя кончик размером 0,5 см, который подгибают к зубам. Подобную повязку накладывают на зубы-антагонисты. Изготавливают такую же конструкцию и на зубы второго отломка. Далее репонируют отломки и производят иммобилизацию, пропуская проволоку через верхние и нижние петли, концы которой затем скручивают. При необходимости открыть рот больному достаточно перерезать 2 вертикальные проволочные лигатуры, проведенные через петли. В этом случае назуб-ные проволочные петли не перерезаются. Для восстановления межчелюстного скрепления достаточно вновь ввести в петли проволочные лигатуры и скрутить их концы. Метод используется во всех случаях переломов челюстей, описанных выше. При переломе верхней челюсти межчелюстное лигатурное скрепление дополняют наложением подбородочной пращи, чтобы предотвратить ее смещение вниз при непроизвольном опускании нижней челюсти.

Межчелюстное лигатурное скрепление по Казаньяну менее удобно по сравнению с методом Айви. Методика изготовления: вокруг двух соседних зубов одного отломка проводят лигатуру в виде «восьмерки» и два ее конца скручивают в преддверии рта. Ту же манипуляцию проводят на зубах-антагонистах и на зубах другого отломка. Свободные концы скручивают и обрезают. Таким образом, общий конец проволоки (жгутик) состоит из 4 концов (рис. 55).

Недостатками метода являются наличие толстого проволочного жгута в преддверии рта, который может травмировать слизистую оболочку щек и губ, а также необходимость повторного наложения лигатур в случае их поломки при раскручивании для осмотра и об-

Рис. 54. Межчелюстное лигатурное скрепление по методу Айви.

Рис. 55. Межчелюстное лигатурное скрепление по методу Казаньян.

работки полости рта, или после экстренного срезания лигатур при рвоте или кашле с обильной мокротой.

Межчелюстное лигатурное скрепление по Гоцко. В качестве лигатуры используют полиамидную нить. Ее проводят вокруг шейки зуба и завязывают узлом на его вестибулярной поверхности. Далее оба конца нити проводят через межзубный промежуток зубов-антагонистов из преддверия в полость рта, затем каждый конец выводят из полости в преддверие рта (дистальнее и медиальнее), подтягивают и связывают между собой узлом, осуществляя иммобилизацию. Метод малотравматичен и довольно эффективен (рис. 56).

3. Методы лечебной (постоянной) иммобилизаци отломков челюстей с помощью назубных шин внелабораторного изготовления.

3.1. Назубные индивидуальные проволочные шины.

Шины Тигерштедта.

Назубные проволочные шины С.С. Тигерштедта разработанны автором в 1915 г. Предложено несколько их конструкций.

Данный метод лечебной иммобилизации отличается малой травматичностью, простотой, высокой эффективностью и дешевизной используемых материалов.

В настоящее время применяются следующие назубные шины Тигерштедта: гладкая шина-скоба, шина с распорочным изгибом, шина с зацепными петлями и очень редко -шина с наклонной плоскостью.

Материалы, необходимые для изготовления назубных шин:

Алюминиевая проволока диаметром 1,8 - 2,0 мм и длиной 12 - 15 см (в случае большой жесткости ее необходимо прокалить),

Бронзоалюминиевая проволока диаметром 0,5 - 0,6 мм или проволока из нержавеющей стали сечением 0,4 - 0,5 мм.

Инструменты для шинирования:

Рис. 56. Межчелюстное лигатурное скрепление по методу Гоцко.

Крампонные щипцы,

Анатомический пинцет,

Кровоостанавливающий зажим Бильрота, Пеана или Кохера,

Зуботехнические ножницы для резания металла,

Напильник.

Общие правила наложения назубных шин:

Подкожно ввести 0,5 мл 0,1% раствора атропина для уменьшения саливации (удобно для врача и больного во время изготовления шины),

Провести местное обезболивание, лучше проводниковое,

Удалить зубной камень для свободного прохождения проволочной лигатуры в межзубных промежутках;

Изгибание шины начинать с левой стороны челюсти больного (для левшей - с правой), некоторые авторы рекомендуют начинать изгибание шины со стороны перелома,

Шину изгибают пальцами левой руки, удерживая проволоку в правой руке крампонными щипцами (для левшей - наоборот),

Примерять шину к зубам во рту, а изгибать ее только вне полости рта,

Изготовленная шина обязательно должна прилегать к шейке каждого зуба, включенного в нее, хотя бы в одной точке,

Шину следует фиксировать к каждому включенному в нее зубу лигатурной проволокой,

Закручивать лигатурную проволоку необходимо только по часовой стрелке (так условились все врачи). Это обеспечивает преемственность при уходе за шиной и ее сохранность при подтягивании и ослаблении лигатур.

Изготовление шины начинают с изгибания большого зацепного крючка, который обхватывает первый зуб, или зацепного шипа, вводимого в межзубной промежуток. Алюминиевую проволоку всегда фиксируют крампонными щипцами, а изгибают, прижимая пальцами руки к щечкам щипцов с целью предупреждения деформации подогнанного к зубам участка шины. Для примерки изогнутого участка шины его прикладывают к зубам и фиксируют пальцами левой руки в области зацепного крючка или шипа, то есть в участке изготовленной шины. Не рекомендуется примерять шину, удерживая ее за выступающий изо рта участок проволоки, так как это может привести к неправильному размещению шины на зубах. Изготовив шину на одну половину челюсти, переходят к ее изгибанию к зубам другой половины. При этом длинный конец проволоки будет мешать изготовлению шины на противоположной стороне, поэтому его необходимо отогнуть на 180 градусов для осуществления возможности припасовки (пригибания) проволоки к зубам противоположной стороны.

А. Гладкая шина-скоба.

Используется для лечения переломов нижней челюсти при условии, что на большем отломке находится не менее 4, а на меньшем - не менее 2 устойчивых зубов. Зубы, находящиеся в щели перелома, в расчет указанного правила не принимаются.

Показания для наложения гладкой шины-скобы:

Линейные переломы нижней челюсти, расположенные в пределах зубного ряда, без смещения или с легко вправимыми отломками,

Переломы альвеолярной части нижней челюсти и альвеолярного отростка верхней челюсти,

Переломы и вывихи зубов, когда с двух сторон на неповрежденных участках челюсти имеются устойчивые зубы,

Острый одонтогенный остеомиелит челюсти и пародонтит,

Переломы верхней челюсти (при использовании методов Адамса, Дингмана и др.),

Как метод предупреждения патологического перелома нижней челюсти до проведения некоторых операций (секвестрэктомия, цистэктомия, цистотомия, резекция части челюсти и др.).

Методика изгибания гладкой шины-скобы.

Если имеется смещение отломков, то перед изгибанием шины необходимо их сопоставить руками и временно закрепить проволочной лигатурой за зубы отломков, обращенные к щели перелома.

Для шинирования берут отрезок алюминиевой проволоки в левую руку и крампонными щипцами, находящимися в правой руке, изгибают зацепной крючок на зуб мудрости (или на любой последний зуб, имеющийся в зубном ряду). При изготовлении крючка проволоку сгибают на небольшой угол, каждый раз захватывая щипцами новые участки проволоки, последовательно отступая от конца на 1-2 мм. Крючок должен плотно охватывать дистальную и щечную поверхность последнего зуба, доходить до середины коронки его язычной поверхности и располагаться между экватором и краем десны. Язычный конец крючка затачивают напильником под углом 45 градусов для плавного перехода проволоки на поверхность зуба, что исключает травму языка.

Иногда вместо зацепного крючка изгибание шины начинают с изготовления зацепного шипа, который должен входить в межзубной промежуток, но не выступать в полость рта и не травмировать межзубной сосочек.

После изготовления крючок накладывают на последний зуб и захватывают проволоку щипцами на уровне середины его коронки с вестибулярной стороны. При этом длинный конец крючка (основная часть проволоки) будет значительно опущен вниз и не соответствовать проекции зубной дуги (кривая Шпее). Щипцы при наложении их на проволоку должны располагаться горизонтально. Крампонными щипцами снимают крючок с зуба и вторым пальцем левой руки у щечек щипцов отгибают проволоку вверх на небольшой угол. Примеряют шину во рту, прикладывая ее к зубам. Если угол сгибания был верен, то проволока после последней манипуляции будет находиться на уровне шеек нескольких зубов. Если проволока будет выше или ниже их шеек, ее надо отогнуть вниз или вверх на соответствующий угол, чтобы она находилась в проекции шеек нескольких зубов. Далее ее захватывают щипцами в последней точке касания с зубом, снимают и осторожно выводят изо рта. Слегка ослабив фиксацию щипцов, поворачивают их на проволоке ручками вниз на 90 градусов и отгибают от себя проволоку первым пальцем левой руки к следующему зубу на небольшой угол. Вводят шину в преддверие рта и примеряют к зубам. Если окажется, что после пригибания проволоки к зубу правильно изогнутый участок шины отошел от зубов, то это значит, что проволока была изогнута чрезмерно. Для исправления надо наложить щипцы на проволоку в месте последнего изгибания и немного отогнуть ее от зуба, т.е. на себя, и вновь примерить шину к зубам во рту, зацепив ее крючком за последний зуб. Если положение шины правильное, то вновь щечками крампонных щипцов захватывают шину в месте последнего касания к зубу, выводят шину из преддверия рта и продолжают изгибать в направлении окклюзионной плоскости до контакта с последующим зубом.

Подобным образом повторяя манипуляции, последовательно изгибают всю шину на необходимую длину и заканчивают ее изгибание на втором отломке зацепным крючком или шипом, который вводят в межзубной промежуток (рис. 57). Для изгибания шипа захватывают щипцами проволоку точно на уровне задней поверхности избранного зуба, снимают шину с зубов и выводят изо рта. Слегка ослабив фиксацию щипцов, поворачивают их на проволоке ручками вниз на 90 градусов и отгибают от себя проволоку первым пальцем левой руки на 90 градусов Обрезают избыток проволоки, оставляя конец для шипа размером 3 - 6 мм. С помощью напильника обрабатывают шип, придавая ему форму клина для того, чтобы он вошел в межзубной промежуток. Величина шипа соответствует величине межзубного промежутка, а сам шип должен находиться чуть выше межзубного сосочка, не травмировать его и не выступать острым концом в полость рта. Следует заметить, что иногда зубы стоят так плотно, что величина шипа не превышает 1 - 1,5 мм.

Рис. 57. Гладкая шина-скоба.

Примеряют готовую шину во рту. Для удобства наложения шины сначала вводят шип в межзубной промежуток, а затем одевают всю шину на зубы, зацепив крючок на первый зуб. Правильно изготовленная шина должна легко и без усилий наложиться на вестибулярную поверхность зубной дуги. Она должна прикасаться ко всем зубам хотя бы в одной точке и располагаться между экватором зуба и краем десны.

Готовую шину привязывают к каждому зубу бронзоалюминиевой проволокой. Для этого, до наложения алюминиевой шины, проволоку захватывают пинцетом или зажимом, отступя от ее конца на 2-3 см, и водят ее из преддверия в полость рта через межзубной промежуток. Далее захватывают зажимом оральный конец проволоки и выводят его через другой межзубной промежуток в преддверие рта, окружая зуб с дистальной, язычной и медиальной сторон. Проволока должна находиться ниже экватора зуба. Дистальный конец проволоки отгибают вверх, а медиальный - вниз. Между этими концами (они должны быть примерно равновелики) образуется пространство, куда впоследствии будет помещена изогнутая шина. При проведении проволоки в полость рта необходимо защитить язык от травмы проволокой. Для этого вторым пальцем левой аналогичным способом накладывают проволочные лигатуры на все зубы, включенные в шину. Все дистальные концы отгибают кверху, а медиальные вниз. После наложения лигатур приступают к фиксации шины. Ее накладывают на зубы, введя между концами проволочных лигатур. По часовой стрелке скручивают верхний и нижний концы проволочной лигатуры каждого зуба, захватив их зажимом на расстоянии 2,0 - 2,5 см от вестибулярной поверхности коронки. Чтобы не перепутать верхний конец одной лигатуры с нижним концом другой, перед скручиванием их надо покачать. При этом перемещение одного конца в орально-вестибулярном направлении синхронно движется парный конец этой же лигатуры.

После скручивания лигатур каждую из них обрезают на длину, не превышающую 5 мм, и концы подгибают к шине или к зубам по направлению к средней линии. Необходимо следить, чтобы концы лигатур не травмировали окружающие ткани.

Фиксировать шину к зубам можно и другим способом. Для этого шину с помощью шипа и крючка фиксируют на зубах. Проволочную лигатуру изгибают в виде шпильки и из полости рта вводят ее концы: один - в медиальный, другой - в дистальный межзубные промежутки одного и того же зуба. При этом один конец проволоки (например, медиальный) проводят под шиной, а другой (дистальный) - над шиной. Проволоку скручивают не до конца, оставляя шину подвижной для облегчения проведения последующих лигатур. Подобным образом накладывают лигатуры на все зубы. Плотно скручивают все лигатуры, обрезают и подгибают концы к зубам, как указано выше. Такой способ часто вызывает затруднения при проведении, как правило, верхнего конца лигатуры, который упирается во внутреннюю поверхность шины.

После лечения перед снятием шины ослабляют лигатуры и проверяют отсутствие подвижности отломков, покачивая их.

Снимают шину через 4 - 5 недель. Для этого крампонными щипцами немного раскручивают концы проволочных лигатур против часовой стрелки, разрезают ножницами по металлу один из них или оба и извлекают проволоку из межзубного промежутка. Если лигатуру заклинивает, ее необходимо немного сместить в сторону десны, вытолкнуть в полость рта и после этого извлечь. Шину снимают с зубов, обрабатывают десну 3% раствором перекиси водорода или 1% раствором йода.

После наложения гладкой шины-скобы больному рекомендуется ношение стандартной подбородочной пращи Померанцевой - Урбанской для ограничения открывания рта. Пациенту необходимо принимать жидкую или протертую пищу. Врач должен регулярно осматривать больного 2 - 3 раза в неделю. При этом необходимо контролировать состояние прикуса, прочность фиксации отломков шиной, состояние тканей в области перелома (наличие или отсутствие воспалительных явлений), состояние зубов в щели перелома. При ослаблении фиксации шины на зубах необходимо подтягивать лигатуры, подкручивая их по часовой стрелке. Если при этом лигатура лопнет, ее заменяют новой.

Особое значение имеет состояние полости рта. Больного необходимо обучить гигиеническим мероприятиям по профилактике развития гингивита. С этой целью больной должен два раза в день (утром и вечером) чистить зубы и шину зубной пастой и щеткой, после каждого приема пищи зубочисткой удалять остатки пищи и проводить 3-5 раз в сутки полоскания полости и преддверия рта антисептическими растворами: розовый раствор калия перманганата, отвары шалфея или ромашки и других средства.

Б. Шина-скоба с распорочным изгибом.

Эта шина может быть использована при наличии на меньшем отломке не менее 2, а на большем - 4 устойчивых зубов. Распорочный изгиб предотвращает боковое смещение отломков.

Показания к применению:

Перелом нижней челюсти в пределах зубного ряда и наличие дефекта костной ткани не более 2-4 см,

Перелом нижней челюсти без смещения или с легко вправимыми отломками, если щель перелома проходит через альвеолярную часть, лишенную зубов.

Для изгибания шины-скобы с распорочным изгибом нужны те же материалы и инструменты, что и для изготовления гладкой шины-скобы.

Методика изгибания шины с распорочным изгибом отличается от изготовления гладкой шины-скобы лишь на этапе формирования распорки. Длина распорочного изгиба должна соответствовать длине дефекта кости или зубного ряда. В противном случае произойдет увеличение или уменьшение длины нижней челюсти. Плечи распорочного изгиба, упирающиеся в зубы, должны быть равны опорной поверхности. Это необходимо

учитывать при изгибании распорки и делать поправку на толщину проволоки, так как она принимает участие в образовании плеча.

Для выгибания распорочного изгиба щечки щипцов располагают на шине-скобе параллельно поверхности зуба, обращенной в сторону дефекта и, сняв шину с зубов, изгибают проволоку от себя под углом 90 градусов. Плавно изгибают «на себя» длинный конец проволоки в виде полукруга до момента его ориентации на выход из полости рта, примеряют шину и захватывают щипцами проволоку на уровне язычной поверхности зуба. Можно поступить по другому: на этом уровне сделать отметку-царапину. Снимают шину, смещают щечки щипцов от места захвата (или отметки-царапины) в вестибулярном направлении на толщину проволоки и отгибают ее на 90 градусов в сторону дефекта. Выпрямляют проволоку на участке, немного превосходящем по длине имеющийся дефект. Вновь примеряют шину и, удалив ее изо рта, изгибают проволоку над серединой дефекта. Необходимо следить, чтобы этот отрезок не был смещен орально, что исключит травму языка, или вестибулярно - для предотвращения повреждения слизистой оболочки щеки или губы. Этот участок проволоки необходимо приподнять до верхнего края коронки зуба, стоящего на другой стороне дефекта, и расположить на ее оральной поверхности. Острым инструментом можно сделать отметку-царапину на уровне поверхности коронки зуба, обращенной в сторону дефекта, или наложить здесь щечки щипцов и извлечь шину изо рта. Отступив от царапины или от места наложения щечек щипцов в сторону дефекта на толщину проволоки, отгибают ее свободный конец на себя на 90 градусов Примеряют шину, захватывают проволоку на месте выведенного наружу плеча распорочного изгиба у границы мезиальной и вестибулярной поверхностей коронки зуба и извлекают изо рта. Повернув щипцы на шине на 90 градусов ручками вниз изгибают проволоку от себя до соприкосновения ее с вестибулярной поверхностью коронки опорного зуба. Дальнейшее изгибание и фиксация шины к зубам аналогично описанным для шины-скобы (рис. 58).

Рис. 58. Гладкая шина-скоба с распорочным изгибом.

В. Шина с зацепными петлями.

Эту шину наиболее часто используют для лечения больных с переломами челюстей. При переломах нижней челюсти изготавливают две шины с зацепными петлями на зубы верхней и нижней челюстей. При переломах верхней челюсти в зависимости от выбранного метода может использоваться как одна (при фиксации верхней челюсти к костям верхнего отдела лица), так и две шины с зацепными петлями (в случае использования подбородочной пращи).

Показания к применению:

Переломы нижней челюсти за пределами зубного ряда;

Переломы нижней челюсти в пределах зубного ряда при отсутствии на большем отломке 4, а меньшем - 2 устойчивых зубов (в противном случае пародонт, используемых для шинирования зубов, может не выдержать нагрузки и зубы станут подвижными);

Переломы нижней челюсти с трудно вправимыми отломками, требующими вытяжения;

Двусторонние, двойные и множественные переломы нижней челюсти, перелом верхней челюсти (с обязательным использованием подбородочной пращи);

Одновременные переломы верхней и нижней челюстей (дополняется подбородочной пращей).

Методика изгибания шины с зацепными петлями.

Берут отрезок алюминиевой проволоки длиной 15 см в левую руку и с помощью крампонных щипцов, находящихся в правой руке, изгибают зацепной крючок на зуб мудрости (или на другой последний зуб, имеющийся в зубном ряду). Крючок изгибается и затачивается как при изготовлении гладкой шины-скобы.

Изгибают шину до следующего зуба (допустим, им будет второй моляр). Шина должна касаться второго и третьего моляров хотя бы в одной точке и располагаться между экватором и краем десны. Захватывают шину щипцами в межзубном промежутке первого и второго моляров, чуть ближе к первому моляру, снимают шину с зубов и выводят ее изо рта, не меняя положения шины в щипцах.

Далее приступают к изгибанию зацепной петли. Удерживая щипцы ручками вверх, накладывают щечки на шину под углом 30-40 градусов по отношению к вертикальной оси зуба. Извлекают шину изо рта, щипцам с зажатой шиной придают вертикальное положение ручками вниз и первым пальцем левой руки отгибают проволоку от себя на 90 градусов

плотно прижимая к щечкам щипцов. Взявшись левой рукой за отогнутый (длинный) конец проволоки, перемещают на него щечки щипцов, располагая вплотную к образованному углу. Вторым пальцем левой руки, расположенным около левой щечки щипцов, поворачивают на себя длинный конец (на 180 град.), плотно прижимая его к левой щечке. Щечки щипцов перемещают на основание петли, сближают ее плечи и одновременно отгибают длинный конец проволоки от себя на 90 градусов, сделав его продолжением уже изогнутой части шины. Шину примеривают на зубах. Вершина петли на нижней челюсти должна быть обращена вниз, длина ее равна не более 5 мм, она должна быть расположена к зубу под углом 30 - 40 градусов (рис. 59). Если угол наклона петли по отношению к слизистой оболочке десны будет меньше 30 градусов, то одетое в последующем на петлю зацепное резиновое кольцо приведет к образованию пролежня на десне. Если угол будет больше 45 градусов, то пролежень может образоваться на слизистой оболочке щеки.

Критерием правильности угла наклона петли может служить кусок той проволоки, из которой изгибают шину: она должна проходить между зубом и петлей, слегка касаясь их. Если проволока не проходит - петлю следует отогнуть, если проходит две проволоки - петлю следует пригнуть к зубу. Если угол между петлей и зубом не будет соответствовать необходимому, то нельзя далее продолжать изгибать шину. Необходимо сразу же исправить угол наклона петли. Для этого непосредственно перед петлей (на участке уже изогнутой шины) проволоку захватывают щечками крампонных щипцов, а петлю

Рис. 59. Схема этапов изгибания (1-4) зацепной петли.

фиксируют кровоостанавливающим зажимом. Плотно удерживая проволоку крампонными щипцами, производят поворот зацепной петли с помощью зажима на небольшой угол, добиваясь наклона в 30-40 градусов. Используя опыт по изгибанию гладкой шины-скобы, подгибают шину ко второму премоляру. Зацепные петли изгибают на четных зубах, т.е. на вторых резцах, первых премолярах и первых молярах, если анатомические условия и локализация перелома позволяют это сделать. Изогнув зацепную петлю на первый премоляр, подгоняют шину к клыку, после чего изгибают петлю на второй резец и пригибают шину к первому резцу. После пересечения средней линии нижней челюсти продолжают изгибать шину по той же технологии. Однако на противоположной стороне челюсти захватывать проволоку для изгибания зацепной петли необходимо перед тем зубом, на котором она должна располагаться. Заканчивают изгибание шины изготовлением крючка или шипа, используя приемы, описанные при изгибании шиныскобы (рис. 60).

Аналогичным способом изготавливают шину с зацепными петлями на зубы верхней челюсти, но зацепные петли на ней должны быть обращены своей вершиной вверх. При этом захватывать проволоку щипцами следует таким образом, чтобы ручки щипцов были обращены вниз, а угол наклона тоже составлял 30-40 градусов к щечной поверхности коронки зуба. Первое движение при изгибании петли должно быть к себе на 90 градусов.

Зацепные петли обычно изгибают на шине таким образом, чтобы они располагались в области 6-го,4-го и 2-го зубов. Если у больного отсутствуют данные зубы, то зацепные петли изготавливают в области других зубов, но необходимо это делать у зубов, имеющих антагонисты. Обычно на шине, прилегающей к зубам большего отломка, изгибают 3-4, а меньшего - 2-3 зацепные петли. Основание петли должно находиться в пределах коронки зуба.

Изготовленные шины помещают на зубы челюстей и проверяют их качество: шины должны прилегать к каждому зубу хотя бы в одной точке, зацепные петли должны образовывать угол наклона к оси зуба 30-40 градусов, зацепные петли обеих шин должны находиться приблизительно на одном уровне, шина должна располагаться между краем десны и экватором.

Прикрепляют шину к каждому зубу с помощью бронзоалюминиевой проволоки по описанной выше методике.

После закрепления шин на зубах верхней и нижней челюстей приступают к эластичному и плавному перемещению отломков в правильное (нормальное) положение. Для этого одевают на зацепные петли резиновые кольца. Репонирующая резиновая тяга

Рис. 60. Шина с зацепными петлями.

(косая, вертикальная или смешанная) должна быть направлена в сторону, противоположную смещению отломков, учитывая тягу мышц и тяжесть отломков. В таких случаях резиновая тяга разводит в разные стороны наложившиеся друг на друга или вклинившиеся своими концами в порочном положении отломки челюсти.

Не следует создавать небольшую тягу на длительное время (на несколько дней),так как это удлиняет страдания больного, дает меньший эффект и приводит к подвижности зубов. Лучше сделать анестезию, наложить мощную резиновую тягу и в течение короткого времени репонировать отломки. О правильной репозиции отломков, к которым прикреплена шина, можно судить по восстановлению правильного прикуса. Затем следует уменьшить тягу и закрепить отломки на весь период лечения с помощью резиновых колец или проволочных лигатур. Последнее избавит периодонт зубов, включенных в шину, от нефизиологичной нагрузки.

Иногда при переломах в области тела нижней челюсти выгоднее изогнутую шину привязать жестко только к зубам перемещаемого фрагмента. К зубам правильно стоящего фрагмента шину лишь слегка фиксируют лигатурами. Репозиция в любом случае будет быстрее и успешнее при временном помещении пеллота на зубы несмещенного (или мало смещенного) отломка. После репозиции отломков проволочные лигатуры закручивают до жесткого крепления.

Когда смещение отломков велико и изогнуть одну шину на оба отломка не удается, можно изготовить и прочно закрепить шины на каждом из отломков. После их репозиции, на зацепные петли надевают резиновые кольца под углом, чтобы они создавали компрессию отломков, что значительно препятствует их перемещению. Некоторые авторы после репозиции рекомендуют объединять такие отломки гладкой шиной-скобой, наложенной поверх шины с зацепными петлями. Однако это сложная и не совсем оправданная процедура. Лучше восстанавливать непрерывность шины с помощью быстротвердеющей пластмассы, уложенной на два прилегающих конца шины.

Окончательно судят о правильности расположения отломков по прикусу и данных рентгенографического исследования, сделанного не менее чем в двух проекциях.

После шинирования по поводу перелома верхней челюсти необходимо одеть больному эластическую подбородочную пращу. В противном случае при открывании рта нижняя челюсть сместит (потянет) вниз верхнюю.

Периодически (2 - 3 раза в неделю) проводят осмотр пациента, коррегируют прочность фиксации шин, подкручивая лигатуры, меняют резиновые кольца, так как они растягиваются и может произойти смещение отломков, обрабатывают преддверие рта антисептическими растворами. Следят за состоянием прикуса, положением отломков и тканей в области перелома. Спустя 10-25 суток после перелома проводят динамическое рентгенологическое исследование с целью контроля положения отломков. Необходимо обучить пациента гигиеническим мероприятиям полости рта, как это описано выше. Особое внимание необходимо обратить на полноценное питание больного.

После сращения отломков (определяемого клинически) перед снятием шин необходимо удалить резиновые кольца и дать больному 1-2 дня походить без фиксации (с разомкнутыми челюстями), принимая мягкую пищу. Если за это время не произойдет смещения отломков, о чем скажет нарушение прикуса, шины снимают. Если возникнет небольшое изменение прикуса, то резиновую тягу сохраняют еще 10-15 суток.

Шина с зацепными петлями может использоваться как один из основных несущих элементов хирургического метода иммобилизации верхней челюсти. В этом случае вершины зацепных петель верхнечелюстной шины должны быть обращены вниз. Обычно изгибают не более двух петель с каждой стороны.

Г. Шинирование по методу А.П. Вихрова и М.А. Слепченко.

Авторы предложили использовать полиамидную нить для усиления крепления шины на зубах (гладкой - скобы или с зацепными петлями). Для этого берут бронзоалюминиевую проволочную лигатуру, складывают ее в виде шпильки и вводят оба ее конца в один межзубной промежуток изо рта в сторону преддверия рта. Подтягивают лигатуру таким образом, чтобы на язычной поверхности межзубных промежутков образовалась маленькая петля. Проделывают аналогичную процедуру в области всех межзубных промежутков. Берут полиамидную нить диаметром 1 мм и пропускают ее через все петли с язычной стороны, концы нити выводят в преддверие рта позади последних зубов с той и другой стороны. Далее на зубы укладывают ранее изготовленную шину так, чтобы она располагалась между двумя концами одних и тех же ранее проведенных бронзоалюминиевых лигатур, которые затем скручивают. По мнению авторов, преимущества их метода следующие: более прочное скрепление отломков, сокращение времени закрепления шины, отсутствие травмы слизистой оболочки десны (рис. 61).

Д. Назубные шины из бронзоалюминиевой проволоки.

Они представляют собой варианты лигатурной вязи по типу машинного шва.

Метод Обвегезера: берут кусок бронзоалюминиевой или другой лигатурной проволоки длиной 20-25 см. Один из ее концов располагают вдоль вестибулярной поверхности зубной дуги. Другой конец этой же проволоки проводят и выводят через один и тот же межзубной промежуток с язычной стороны по направлению к преддверию рта, при этом захватывают по пути на вестибулярной поверхности длинную лигатурную проволоку по типу машинного шва. Выступающие проволочные лигатуры закручивают, получая тем самым зацепные петли, используемые в дальнейшем для осуществления резиновой тяги (рис. 62).

Метод Стаута отличается от метода Обвегезера тем, что выступающие в преддверие рта проволочные лигатуры закручивают в виде петли с помощью приспособления (рис. 63).

Эти и другие, аналогичные им методы, трудоемки и не всегда позволяют добиться хорошей длительной иммобилизации, поэтому в настоящее время применяются крайне редко.

Рис. 61. Шинирование по Вихрову - Слепченко.

Рис. 62. Межчелюстное лигатурное скрепление по методу Обвегезера.

Рис. 63. Межчелюстное лигатурное скрепление по методу Стаута.

3.2. Назубные стандартные шины.

Для изготовления индивидуальных проволочных или пластмассовых шин необходимы хорошие мануальные навыки. Кроме того, процесс их изготовления требует больших затрат времени и частого поэтапного примеривания к зубной дуге. Особенно трудно изгибать шины при аномалиях прикуса, дистопии зубов и др. Учитывая вышесказанное, были предложены стандартные шины, которые изготавливаются в заводских условиях, не нуждаются в изгибании зацепных петель и, тем самым, упрощают шинирование.

В России широкое применение в клинической практике нашли ленточные шины В.С. Васильева. Эта шина сделана из тонкой плоской металлической ленты шириной 2,3 мм и длиной 134 мм, на которой имеется 14 зацепных петель. Шина легко изгибается в горизонтальной плоскости, но не гнется в вертикальной плоскости. Шину Васильева обрезают до необходимых размеров, изгибают по зубной дуге так, чтобы она касалась к каждому зубу хотя бы в одной точке, и привязывают лигатурной проволокой к зубам.

Достоинства шины в быстроте ее наложения, однако существенным недостатком шины является невозможность ее изгибания в вертикальной плоскости, что не позволяет избежать травмирования слизистой оболочки в боковых отделах челюстей из-за несоответствия кривой Шпее. Для одночелюстного шинирования эта шина не годится вследствие низкой прочности.

За рубежом имеются различных конструкций стандартные шины из стальной проволоки (шины Винтера) и полиамидных материалов, которые можно изгибать в любых плоскостях. Шины легко скручиваются в моток и производятся с заранее сделанными зацепными крючками. Эти шины также недостаточно прочны и могут использоваться только для двучелюстного шинирования.

3.3. Постоянная (лечебная) иммобилизация отломков челюстей с помощью шин лабораторного изготовления (шина Порта, Вебера, Ванкевич и др., капповые аппараты).

Шины лабораторного изготовления относят к ортопедическим методам иммобилизации. Они выполняют как самостоятельую функцию иммобилизации, так и могут быть дополнительным приспособлением при различных хирургических способах скрепления отломков.

Наиболее часто используют съемные ортопедические конструкции, к ним относятся:

A. Зубонадесневые шины:

Простая зубонадесневая или с наклонной плоскостью шина Вебера,

Шина Ванкевич,

Шина Ванкевич - Степанова и др. Б. Надесневые шины:

Шина Порта,

B. Несъемные ортопедические конструкции:

Назубные капповые шины с фиксирующими элементами различных модификаций.

Показания к применению шин лабораторного изготовления:

Тяжелые повреждения челюстей со значительными дефектами костной ткани, при которых не производится костная пластика челюсти;

Наличие тяжелых сопутствующих заболеваний у пострадавшего (сахарный диабет, инфаркт миокарда, инсульт и др.), при которых применение хирургических методов иммобилизации противопоказано;

Отказ больного от оперативного закрепления отломков;

Необходимость дополнительной фиксации отломков одновременно с использованием проволочных шин.

Для изготовления лабораторных шин необходимы соответствующие условия: зуботехническая лаборатория, специальные материалы. Зуботехническую работу осуществляют зубные техники.

А. Простая зубонадесневая шина Вебера.

Может применяться самостоятельно или как один из основных элементов при использовании метода окружающего шва при переломах нижней челюсти.

Методика изготовления шины: снимают слепок с зубной дуги нижней челюсти или отдельно с каждого отломка при значительном их смещении. Далее отливают модель, по которой из воска моделируют зубонадесневую шину таким образом, чтобы режущие края и бугорки зубов были свободны от воска, а снизу шина должна быть немного выше (на 1-2 мм) нижнего свода преддверия рта. Восковую модель заменяют на пластмассовую, которую накладывают на альвеолярную часть нижней челюсти и зубы отломков, фиксируя последние. Если слепки снимали отдельно с каждого отломка или если на отлитой гипсовой модели обнаруживают значительное смещение отломков, то эту модель разрезают по линии перелома и части модели устанавливают в правильное положение с помощью ранее отлитой модели верхней челюсти. Модели закрепляют в окклюдаторе, моделируют зубонадесневую шину из воска и по полученному шаблону варят шину из пластмассы.

Можно изготовить зубонадесневую шину непосредственно во рту больного из быстротвердеющей пластмассы. Для этого слизистую оболочку альвеолярной части нижней челюсти и зубы смазывают вазелином. Замешивают быстротвердеющую пластмассу и, когда она приобретет тестоподобное состояние, из нее моделируют длинный толстый цилиндр, придают ему дугообразную форму, помещают на зубы и альвеолярную часть нижней челюсти, обжимают пальцами, продавливая до обнажения режущих краев и жевательной поверхности зубов. До затвердевания пластмассы шину извлекают изо рта и помещают в холодную воду для замедления полимеризации. Перед припасовкой шины к зубам ее механически обрабатывают, шлифуют и припасовывают

к отломкам. При быстрой полимеризации в горячей воде шина деформируется и становится непригодной для использования. Недостатком этого метода является возможность деформации шины при снятии ее с зубов, что делает ее непригодной для использования.

Модификация М.Б. Швыркова: из трех слоев пластинки зуботехнического воска готовят индивидуальную слепочную ложку, границы которой должны быть на 2 мм выше нижнего свода преддверия рта. Удаляют один внутренний слой воска, шину заполняют замешанной быстротвердеющей пластмассой и снимают слепок. Восковую ложку с пластмассовым оттиском помещают в холодную воду. После затвердевания пластмассы восковую ложку удаляют, а шину шлифуют и припасовывают к зубам.

Если шину применяют как основной элемент при использовании окружающих швов, к ней фиксируют отломки нижней челюсти капроновыми или проволочными лигатурами.

Б. Зубонадесневая шина Вебера с наклонной плоскостью.

Отличается от простой зубонадесневой шины Вебера тем, что в боковом отделе на уровне моляров имеет наклонную плоскость по высоте немного меньшей вертикального размера коронок моляров-антагонистов.

Методика изготовления та же, что и простой зубонадесневой шины Вебера. Дополнительно изготавливают наклонную плоскость в боковом отделе.

Применяют шину Вебера с наклонной плоскостью для иммобилизации и предупреждения бокового смещения отломков нижней челюсти за счет упора наклонной плоскости в вестибулярную поверхность зубов-антагонистов верхней челюсти.

Кроме того, шину Вебера используют при значительных дефектах нижней челюсти в результате развития травматического остеомиелита, огнестрельного ранения или после операций резекции нижней челюсти по поводу опухоли. В этих случаях длительное ношение шины (в течение 2-3 месяцев) может привести к ликвидации выраженного бокового смещения нижней челюсти после снятия шины.

В. Шина Ванкевич и шина Ванкевич-Степанова.

Представляет собой зубонадесневую шину с опорой на альвеолярный отросток верхней челюсти и твердое небо. Имеет в боковых отделах две обращенные вниз наклонные плоскости, которые упираются в передние края ветвей или в альвеолярную часть боковых отделов тела нижней челюсти преимущественно с язычной стороны и не позволяют отломкам нижней челюсти смещаться вперед, вверх и внутрь.

Применяют шину Ванкевич для фиксации и предупреждения бокового и вращательного смещения отломков нижней челюсти, особенно при значительных ее дефектах, за счет упора наклонных плоскостей в передние края ветвей челюсти.

Шина Ванкевич в модификации Степанова отличается тем, что вместо верхнечелюстного базиса имеется металлическая дуга, как у бюгельного протеза.

Г. Шина Порта.

Применяют шину Порта в случае перелома беззубой нижней челюсти без смещения отломков и отсутствия у больного съемных зубных протезов и зубов на верхней челюсти.

Шина представляет собой две базисные пластинки на каждую челюсть по типу полных съемных протезов, жестко соединенных между собой в положении центральной окклюзии. В переднем отделе шины создают отверстие для приема пищи. Шину Порта используют в качестве иммобилизирующего аппарата только в сочетании с ношением подбородочной пращевидной повязкой.

Д. Капповые назубные шины с фиксирующими элементами.

Применяют для иммобилизации отломков нижней челюсти при наличии дефекта костной ткани в пределах зубного ряда, когда на отломках имеется достаточное количество устойчивых опорных зубов. Можно применить эти шины с целью иммобилизации отломков и в случае недостаточной устойчивости опорных зубов (например, при пародонтите), когда использование назубной шины с целью иммобилизации отломков нежелательно или противопоказано.

Эти шины состоят из металлических колпачков, припасованных к зубам нижней челюсти. Колпачки спаивают между собой и фиксируют на зубах каждого отломка. С помощью различных по конструкции замков (штифты, рычаги и т.д.) отломки после их репозиции закрепляют на срок, необходимый для консолидации. Зубы, используемые для шинирования, не препарируют.

Следует заметить, что капповые аппараты трудоемки в изготовлении, требуют наличия опытных зубных техников и зуботехнической лаборатории, дорого стоят и потому в настоящее время редко применяются для лечения больных с переломами нижней челюсти.

4. Тактика врача по отношению к зубам, находящимся в щели перелома.

Корни зубов, находящихся в щели перелома, являются причиной развития воспалительного процесса, вплоть до травматического остеомиелита. До настоящего времени среди специалистов нет единого мнения о врачебной тактике по отношению к этим зубам. Одни из них считают, что раннее удаление зубов в щели перелома является основной профилактикой развития различных осложнений. Так, Н.М. Михельсон (1956) указывал, что если иммобилизация не проводится в первые часы или сутки после травмы, то единственной профилактикой развития травматического остеомиелита является удаление зуба из щели перелома. Другие авторы полагали, что данные зубы необходимо соранять.

Рассмотрим некоторые аспекты этого вопроса.

Сторонники раннего удаления зуба из щели перелома ошибочно видят только в нем главную причину возникновения травматического остеомиелита. Экспериментальные исследования на животных (М.Б. Швырков, 1987) показали, что причина развития осложнений при переломах челюстей, в том числе и травматического остеомиелита, запрограммирована на генетическом уровне.

Зуб, находящийся в щели перелома, является проводником микроорганизмов в костную рану. Однако не всякая рана, будучи инфицированной, нагнаивается, поэтому считают, что если не проводится адекватная терапия, консолидация отломков может осложниться развитием травматического остеомиелита. Имеются наблюдения, что это осложнение у ряда больных, независимо от их поведения после травмы, не возникает, однако причины такого явления изучены еще недостаточно.

В щели перелома может оказаться как один, так и два зуба. При этом могут выявляться различные варианты: линия перелома может проходить через весь периодонт или его часть, возможно обнажение в щели перелома только апикальной части зуба, иногда отмечается перелом корня в различных его отделах или в области бифуркации. Зуб в щели перелома может находиться на большем или меньшем отломках. Достоверно говорить в раннем посттравматическом периоде о жизнеспособности пульпы таких зубов не представляется возможным, так как чувствительность, определяемая с помощью ЭОД, всегда значительно снижается и восстанавливается не ранее, чем через 10-14 суток от момента травмы, а иногда и позже. Поэтому показано динамическое проведение ЭОД для решения вопроса о жизнеспособности пульпы.

Некоторые авторы полагают, что если наряду с высокими цифрами ЭОД имеется парестезия нижней губы и подбородка, то динамическое проведение ЭОД не нужно. Достаточно контроля болевой или тактильной чувствительности губы.

Клиническая практика показывает, что зубы с обнаженным корнем, даже с живой пульпой или пломбированные, замедляют процесс консолидации фрагментов кости, так как костные балочки растут только из одного отломка в другой и с корнем зуба не срастаются. В этом случае имеется абсолютное показание к раннему удалению таких зубов. Доказательством правильности этого утверждения служит подвижность отломков по истечении обычных сроков, необходимых для консолидации, т.е. через 4-5 недель.

Зубы в щели перелома с периапикальными хроническими очагами всегда потенциально опасны в плане развития воспалительных осложнений, поэтому показано раннее удаление таких зубов.

Особого внимания заслуживают зубы, находящиеся в щели перелома на дистальном отломке, и прежде всего второй и, особенно, третий моляры. Эти зубы, при использовании консервативных методов иммобилизации, имеют большое значение для предотвращения смещения вверх незакрепленного дистального фрагмента. Следует заметить, что попытка удалить такой зуб на малом отломке в первые дни после перелома всегда сопряжена со значительными техническими трудностями вследствие невозможности прочного удержания этого отломка рукой при вывихивании зуба щипцами. В этом случае происходит трение концов отломков друг о друга, что является совершенно недопустимым. Дополнительное травмирование нижнего луночкового нерва может привести иногда к его разможжению и (или) разрыву. Возможно повреждение связочного аппарата височнонижнечелюстного сустава и даже его вывих. Для предотвращения гнойного воспалительного процесса в области перелома в этом случае на 1-2 недели назначают антибактериальную терапию. Через 12 - 14 дней после образования первичной костной мозоли и стихания острых воспалительных явлений, вызванных травмой, такие зубы могут быть удалены с меньшими трудностями вследствие развития хронического периодонтита, сопровождающегося снижением прочности отечных коллагеновых волокон периодонта (коллагеновые волокна в кислой среде разбухают и теряют прочность) и резорбции стенок луночки. Но и в этом случае требуется прочная фиксация малого фрагмента, так как имеется опасность повреждения уже не только нижнего луночкового нерва, но и разрушение непрочной новообразованной первичной костной мозоли.

Наличие зубов в щели перелома с различными патологическими изменениями и состояниями (перелом корня, подвижность зуба, наличие хронических очагов инфекции в периапикальных тканях, широкое обнажение цемента корня, вывихивание зуба из лунки);

Наличие в щели перелома зуба, поддерживающего воспалительные явления несмотря на проводимую медикаментозную терапию;

Зубы, мешающие сопоставлению отломков.

При выборе лечебной тактики в отношении зуба, находящегося в линии перелома нижней челюсти, А.В. Авдеев (1999) предложил использовать следующую формулу вероятности «выживания» зуба в щели перелома: Y = 0,23 Х1 + 0,21 Х2 + 0,30 Х3 + 0,26 Х4

При этом значения Х будут равны:

Х1 = 1, при прохождении щели перелома через корень зуба;

Х1 = 0, при прохождении щели перелома по апроксимальной поверхности зуба;

Х2 = 1, при давности травмы до 3 суток;

Х2 = 0, при давности травмы свыше 3 суток;

Х3 = 1, при степени смещения костных отломков нижней челюсти до 0,5 см; Х3 = 0, при степени смещения костных отломков нижней челюсти свыше 0,5 см; Х4 = 1, при электроодонтометрии зуба до 30 мкА; Х4 = 0, при электроодонтометрии зуба свыше 30 мкА.

Значения Y = от 0 до 0,5 считаются неблагоприятными для сохранения зуба в щели перелома, значения Y = от 0,5 до 1 - благоприятными для сохранения зуба.

В сомнительных случаях целесообразно решать вопрос в пользу удаления зуба из щели перелома сразу же или при первых признаках развития воспалительного процесса в области отломков челюсти. Оставляя зуб не удаленным, врач берет на себя ответственность за возможные последствия (развитие тех или иных осложнений). Такой больной требует особо тщательного наблюдения в период лечения.

Перелом челюсти представляет собой тяжелую патологическую ситуацию, при которой нарушается линейная целостность костей, формирующих нижнюю челюсть. Происходит это под действием какого-либо травматического фактора, интенсивность которого превосходит прочность кости. Перелом нижней челюсти является довольно распространенной патологией, которая встречается среди всех возрастных категорий, однако наиболее часто от нее страдают молодые мужчины в возрасте от 21 до 40 лет. Связано это с несколькими факторами, которые определяются как социально-экономическим статусом и образом жизни, так и анатомо-физиологическими особенностями. Перелом зуба – это травма зуба, полученная при воздействии механической силы. При переломе нарушается анатомическая целостность корня зуба или его коронки. Причинами перелома зуба являются механические травмы, полученные в результате удара, падения или же во время жевания, когда в пище присутствуют твердые инородные тела. Фронтальные зубы верхней челюсти более подвержены переломам, чем зубы нижней челюсти, нередко переломы зубов сочетаются с их неполными вывихами.

Причины

Переломы нижней челюсти возникают в результате воздействия какого-либо травматического фактора, сила действия которого превосходит запас прочности кости. В большинстве случаев это происходит в результате падений, ударов, дорожно-транспортных происшествий, спортивных и профессиональных несчастных случаев. Тем не менее, последствия травматического воздействия далеко не во всех случаях одинаковы и зависят не только от интенсивности, но также от ряда других факторов, среди которых особое значение имеет физиологическое и структурное состояние кости до травмы.
В медицинской практике принято выделять два основных вида переломов, при которых нарушается целостность костных структур, но которые являются результатом несколько различных причинно-следственных связей. В зависимости от типа перелома, соответствующего классификации, основанной на первоначальной причине развития перелома, выбирается наиболее адекватная лечебная и профилактическая тактика. Выделяют следующие виды переломов:
В основном, в клинической практике встречаются травматические переломы, которые в связи с особенностями формы и анатомии челюсти отличаются от переломов других костей скелета. Во-первых, из-за дугообразной формы кости при приложении давления впереди, в области подбородка, результирующая сила воздействует на участки дуги, находящиеся сбоку. Связано это с жестким креплением челюсти в височно-нижнечелюстном суставе, который не позволяет ей смещаться и тем самым гасить энергию соударения. Таким образом, под действием одного травматического фактора довольно часто развивается множественный перелом челюсти (обычно – в области нижнечелюстного симфиза и угла челюсти ). Во-вторых, челюсть является довольно прочной костью, для перелома которой требуется приложение большой силы. С физической точки зрения для перелома челюсти в районе угла необходимо приложить энергию, соответствующую 70 ускорениям свободного падения (70g ), а для перелома в области симфиза этот показатель необходимо увеличить до 100. Однако следует понимать, что в патологических условиях и при нарушениях развития кости сила необходимого удара значительно снижается. Согласно статистическим данным, причина травматизма нижней челюсти в значительной степени определяет локализацию перелома. Связано это, вероятнее всего, с тем фактом, что при определенных видах травм механизм удара и место максимального поглощения энергии схожи. При автомобильных авариях переломы обычно возникают в области симфиза нижней челюсти и мыщелкового отростка (с двух сторон ), при мотоциклетных авариях – в области симфиза и зубных альвеол (то есть на уровне тела челюсти ), а при травмах, полученных в результате акта физического насилия – в области мыщелкового отростка, тела и угла челюсти. Типичными местами для формирования линии излома челюсти являются:
Переломы нижней челюсти, как и переломы других костей организма, подразделяются на открытые и закрытые в зависимости от соприкосновения костных отломков с внешней средой. Однако, в отличие от других костей, переломы челюсти имеют свои особенности, которые связаны с близким расположением ротовой полости. Переломы нижней челюсти бывают следующих видов: В зависимости от смещения костных отломков различают следующие виды переломов челюсти:

• Перелом со смещением. Перелом со смещением отломков возникает в том случае, если фрагменты кости утрачивают свое нормальное взаимоотношение и смещаются под действием каких-либо внутренних (тяжесть кости, тяга мышц ) или внешних (направление и сила удара, смещение при движении ) факторов.
• Перелом без смещения отломков. При переломе без смещения между костными фрагментами существует патологический дефект (щель или линия перелома ), однако отломки соотносятся корректно. Подобная ситуация характерна для неполных переломов, при которых часть костной ткани сохраняет свою целостность, а также для переломов, развившихся под действием травматического фактора низкой интенсивности.
• Оскольчатый перелом. Оскольчатый перелом нижней челюсти встречается довольно редко, но для него характерно наличие множества костных отломков, которые в той или иной степени смещены. Особенностью данного перелома является то, что, во-первых, для его возникновения необходимо приложение большой силы к небольшому участку кости (например, при ударе молотком ), а во-вторых, оскольчатые переломы нуждаются в хирургическом лечении, так как значительно дестабилизируют кость.

Знание степени смещения костных отломков необходимо для планирования терапевтического подхода, так как значительно смещенные отломки требуют гораздо более трудоемкого лечения, которое подразумевает хирургическое сопоставление и фиксацию кости. Кроме того, смещение фрагментов кости, которые после перелома имеют довольно острые края, может вызвать повреждение нервов и сосудов, что является крайне неблагоприятной ситуацией, и что требует немедленного медицинского вмешательства. Одонтогенный остеомиелит Одонтогенным остеомиелитом называется инфекционно-воспалительное поражение костной ткани нижней челюсти, которое возникло на фоне зубной инфекции. Другими словами, данная патология представляет собой инфекцию, которая проникла в нижнюю челюсть из первичного очага, локализованного в зубе или зубах. Встречается относительно редко, однако является довольно опасной и трудно поддается лечению.
При остеомиелите нижней челюсти развившийся инфекционный процесс стимулирует воспалительную реакцию, под влиянием которой изменяется среда и локальный метаболизм. Кроме того, усиливается тромбообразование, возникает локальная закупорка сосудов, происходит некроз (отмирание ) костной ткани. В полости под зубом формируется гной, зубные связки ослабевают, причинный зуб и расположенные рядом зубы приобретают патологическую подвижность, начинают шататься. Из-за нарушения питания кости она становится более хрупкой, теряет свою первоначальную прочность. Особенно выражено это при тотальном остеомиелите, то есть в тех случаях, когда патологический инфекционно-воспалительный процесс охватывает всю нижнюю челюсть. Одонтогенный остеомиелит является одной из наиболее частых причин патологических переломов нижней челюсти. Данный недуг сопровождается сильной болью в пораженной области, усиливающейся при жевании, гнилостным запахом изо рта, кровоточивостью из ротовой полости, покраснением и отеком кожи над очагом.

Симптомы

Симптоматика перелома челюсти довольно разнообразна. В большинстве случаев данная патология сочетается с рядом внешних проявлений, а также с рядом субъективных ощущений. Однако, так как довольно часто перелом челюсти сочетается с черепно-мозговыми травмами, при которых пострадавший может находиться в бессознательном состоянии, наибольшее значение имеют именно те клинические проявления, которые врач может увидеть при осмотре. Перелом нижней челюсти сопровождается следующими симптомами:
Среди прочих симптомов перелома челюсти особого внимания заслуживает кровотечение из носа или ушей, так как вместе с кровью может вытекать спинномозговая жидкость через поврежденное основание черепа. Различить такое кровотечение можно путем подкладывания чистой салфетки. При обычном кровотечении на салфетке остается одно красноватое пятно, в то время как при кровотечении, совмещенном с потерей спинномозговой жидкости, на салфетке появляется желтоватое, расходящееся к периферии пятно.

Перелом зуба

Перелом зуба - травматическое повреждение зуба, сопровождающееся нарушением целостности его корня или коронки. Встречаются различные виды перелома зуба: перелом эмали, дентина и корня зуба. Проявляются резкой подвижностью и смещением травмированного зуба, интенсивной болью. При переломах коронки зуб удается сохранить с последующим косметическим восстановлением, при переломе корня – требуется его удаление. При травме корня высок риск развития периостита, остеомиелита и др. осложнений.

Перелом зуба

Перелом зуба – это травма зуба, полученная при воздействии механической силы. При переломе нарушается анатомическая целостность корня зуба или его коронки. Причинами перелома зуба являются механические травмы, полученные в результате удара, падения или же во время жевания, когда в пище присутствуют твердые инородные тела. Фронтальные зубы верхней челюсти более подвержены переломам, чем зубы нижней челюсти, нередко переломы зубов сочетаются с их неполными вывихами.

Клинические проявления перелома зуба

При переломе зуба возникает сильная нестерпимая боль, пострадавший испытывает затруднения при открытии рта и при смыкании зубов. Кроме того, перелому зуба предшествует какая-либо травма, отмечается кровоточивость десен и патологическое расшатывание зуба. Болезненные ощущения при механическом и термическом раздражении зависят от типа и локализации перелома, а так же от подвижности зуба. Во время осмотра обнаруживается отек мягких тканей приротовой полости и точечные кровоизлияния в кожу и слизистую. Перелом коронки зуба клинически проявляется в виде ее дефекта, часто такой перелом сопровождается вскрытием пульповой камеры. При переломе корня зуба, зуб становится подвижным, его перкуссия резко болезненна, а коронка иногда приобретает розовый оттенок. Перелом зуба может быть незначительным в виде откола эмали зуба, либо значительными когда отмечается перелом дентина с обнажением или без обнажения пульпы и перелом корня зуба. Полными называются переломы со вскрытием пульпы, неполными – без вскрытия пульпы.

Диагностика

Перелом челюсти можно заподозрить на основании опроса больного, данных осмотра и клинического обследования. Однако в большинстве случаев для окончательной постановки диагноза требуются дополнительные инструментальные исследования, позволяющие диагностировать как непосредственно перелом, так и ряд существующих и потенциальных осложнений данного явления. Следует отметить, что при патологических переломах диагностический процесс не ограничивается только лишь выявлением места и типа перелома, но и предполагает ряд дополнительных радиографических и лабораторных исследований, нацеленных на выявление первоначальной костной патологии. Тем не менее, так как абсолютное большинство людей, поступающих в травматологические отделения больниц с переломом челюсти, пострадали в ходе различных травматических обстоятельств, их обследование считается рутинным и включает осмотр и ряд дополнительных процедур. Перелом челюсти выявляют с помощью следующих методов: Во время клинического обследования врач выявляет основные объективные (видимые или ощущаемые сторонним наблюдателем ) и субъективные (воспринимаемые исключительно пациентом ) симптомы, а также выясняет обстоятельства происшествия. К объективным симптомам перелома челюсти относятся:

• одностороннее смещение челюсти из-за укорочения тела с одной из сторон;
• патологическая подвижность челюсти;
• визуализация костных отломков в глубине раны;
• нарушение рельефа кости;
• асимметрия при открытии рта;
• спазм жевательных мышц;
• крепитация (хруст ) костных отломков при движении.

Субъективные признаки перелома челюсти обычно включают боль в области перелома и первичного травматизма, а также изменение чувствительности на фрагменте, расположенном за линией перелома. Связанно это с тем, что при переломе возникает структурное или функциональное (за счет отека и воспаления ) повреждение нерва, что снижает чувствительность соответствующей зоны или вызывает в ней специфические ощущения онемения. Так как данный недуг зачастую сочетается с черепно-мозговыми травмами, он может сопровождаться тошнотой, рвотой, головными болями, заторможенностью, потерей ориентации. О подобных ощущениях необходимо сообщать врачу, так как они могут указывать на довольно тяжелые осложнения, которые необходимо принимать во внимание при планировании лечения. Помимо выявления признаков перелома, врач, особенно на этапе оказания первичной помощи, проверяет проходимость дыхательных путей пострадавшего, выявляет наличие дыхательных движений и сердечных сокращений (пульс ). При наличии каких-либо отклонений врач оказывает необходимую медицинскую помощь путем восстановления проходимости дыхательных путей и осуществления сердечно-легочной реанимации. Простая рентгенография Простая рентгенография является быстрым, эффективным и неинвазивным методом, который позволяет точно определять как наличие перелома челюсти, так и его локализацию. Данное исследование показано во всех случаях при подозрении на перелом челюсти, а также в большинстве случаев при черепно-мозговых травмах. В основе метода лежит способность рентгеновских лучей проходить через ткани организма и формировать негативное изображение на специальной пленке. По своей сути данный метод схож с фотографией, с той разницей, что для формирования изображения используется не видимый спектр света, а рентгеновское излучение. Так как твердые образования, такие как кости, способны поглощать и задерживать лучи, на подложенной под ткани пленке образуется теневое изображение, которое и будет соответствовать костному образованию. Степень поглощения рентгеновских лучей костной тканью очень велика, благодаря чему можно получить достаточно четкое изображение челюсти и соседних костных образований.
При подозрении на перелом нижней челюсти выполняется рентгенография как верхней, так и нижней челюсти в прямой и боковой проекции, которая также охватывает область лицевого скелета, свод и основание черепа, несколько шейных позвонков. В результате диагностика не ограничивается только лишь одной костью, а охватывает целое анатомическое образование. При переломе нижней челюсти рентгенография позволяет определить локализацию щели перелома, количество переломов, наличие либо отсутствие осколков, степень их смещения. При переломе верхней челюсти по рентгенограмме оценивается вовлеченность соседних костных структур, а также отмечаться затемнение верхнечелюстных пазух (в результате кровоизлияния в них ). Следует отметить, что, несмотря на свои преимущества, рентгенография обладает рядом существенных недостатков, среди которых наиболее существенным является необходимость облучения пациента. С точки зрения гигиены окружающей среды, одной из задач которой является оценка радиологического фона и его воздействия на организм, проведение нескольких рентгенографических процедур увеличивает дозу облучения человека, но общее воздействие на здоровье при этом относительно небольшое. Однако, так как эффекты от ионизирующей радиации могут «накапливаться», крайне не рекомендуется подвергаться воздействию облучения без необходимости. Ортопантомография Ортопантомографией называется рентгенологический метод исследования, который позволяет получать панорамный снимок зубочелюстной системы. Выполняется с помощью специального аппарата – ортопантомографа, в котором изображение получается путем вращения источника рентгеновских лучей и пленки вокруг зафиксированной головы обследуемого пациента. В результате этого на пленке получается панорамное изображение зубных рядов, а также верхней и нижней челюсти и близлежащих костных образований. Данный метод исследования позволяет определить наличие и количество переломов костей челюсти, повреждения височно-челюстного сустава и зубов. Вся процедура занимает не более пяти минут и является относительно безвредной. Компьютерная томография (КТ ) Сегодня метод компьютерной томографии является предпочтительным для диагностики переломов челюсти, так как дает более точную и детальную информацию. В основе метода также лежит рентгеновское излучение - пациент помещается в специальный компьютерный томограф, а вращающийся вокруг него рентгеновский аппарат делает множество снимков. После компьютерной обработки получается четкое послойное изображение исследуемой области, а при необходимости можно даже создать трехмерное изображение лицевого скелета. КТ дает четкую информацию о наличии и количестве переломов, локализации щели перелома, позволяет выявить небольшие переломы верхней и нижней челюсти, переломы и трещины близлежащих костных структур, визуализировать мелкие осколки, которые могут быть не видны на простой рентгенограмме. Компьютерная томография показана в следующих ситуациях:

• при наличии двух и более переломов, определенных рентгенологически;
• переломы челюсти с вовлечением зубных рядов;
• подозрение на переломы соседних костных образований;
• перед оперативным лечением переломов челюсти.

Следует отметить, что преимуществом компьютерной томографии является четкость получаемого изображения и детализация снимка. Кроме того, данный метод является крайне информативным при черепно-мозговых травмах, а за счет быстроты выполнения – он позволяет выполнять быструю диагностику мозговых кровоизлияний. Существенным недостатком компьютерной томографии является несколько большая доза облучения, которой подвергается пациент во время процедуры. Связано это с тем, что аппарат производит множество последовательных снимков, при каждом из которых осуществляется облучение пациента. Тем не менее, с учетом высокой степени детализации изображения и из-за отсутствия необходимости в выполнении снимков в дополнительных проекциях данный метод сопоставим по степени безопасности с другими радиологическими процедурами. Магнитно-резонансная томография (МРТ ) Магнитно-резонансная томография – это современный и высокоинформативный метод, использующийся в диагностике переломов челюсти. Основывается на получении изображения мягких тканей путем фиксации измененных в магнитном поле свойств молекул воды. Данный метод является более чувствительным при исследовании околосуставных тканей, предоставляет информацию о состоянии челюстных сосудов и нервов, позволяет оценить степень поражения мышц, связок, внутрисуставных дисков, определить кровоизлияние в полость суставной сумки и разрыв капсулы сустава. Все эти патологии могут быть выявлены только данным методом, так как другие радиологические процедуры, в основе которых лежит рентгеновское излучение, относительно плохо отображают мягкие ткани. При подозрении на повреждение сосудов нижней челюсти, лица и основания черепа может быть проведен магнитный резонанс с использованием контраста. Данный метод предполагает внутривенное введение специального вещества, которое в условиях магнитного поля буде четко визуализироваться на снимке. В результате, благодаря наличию данного вещества в сосудистом русле, может быть выявлено повреждение даже самых мелких сосудов. Большим преимуществом МРТ является абсолютная безопасность метода, что позволяет использовать его множество раз в процессе диагностики и лечения переломов челюсти. Единственным противопоказанием для проведения МРТ является наличие имплантатов или металлических элементов в теле пациента, так как они, двигаясь под воздействием магнитного поля, могут повредить ткани и органы человека во время процедуры.

Лечение

Оперативное лечение переломов челюсти

Оперативное лечение перелома челюсти, которое показано большинству пациентов, и которое в медицине называется остеосинтезом, является основным эффективным методом восстановления целостности кости. Для лечения переломов применяют следующие виды остеосинтеза:
Помимо перечисленных методов, используемых для фиксации отломков перелома, в травматологической практике применяются и другие способы, выбор которых зависит от тяжести состояния пациента, типа и сложности перелома, а также от навыков хирурга. Показаниями к остеосинтезу являются:

• наличие крупных и мелких костных осколков;
• сильное смещение отломков и, как следствие, невозможность их сопоставления без оперативного вмешательства;
• переломы за зубным рядом;
• патологический воспалительный или неопластический процесс в области перелома;
• реконструктивные операции;
• малое число здоровых устойчивых зубов на костных отломках.

Костный шов

Для наложения костного шва область перелома обнажают от мягких тканей с боковой и внутренней стороны. В отломках производят отверстия, через которые после сопоставления проводят проволоку, которой и фиксируют фрагменты. Проволока может быть изготовлена из нержавеющей стали или титана. В некоторых случаях вместо проволоки используют синтетические нити, однако из-за их меньшей прочности данный способ имеет ограниченное применение. Данный метод остеосинтеза показан во всех случаях свежих переломов нижней и верхней челюсти, при которых нет значительного смещения костных отломков. Противопоказаниями к данному методу являются:

• воспалительный процесс в зоне перелома;
• наличие множества мелких костных осколков;
• остеомиелит;
• огнестрельные ранения в данной области;
• наличие дефектов кости.

Преимуществом данного метода является сохранение возможности самостоятельно питаться и производить гигиену полости рта, а также исключение осложнений в области височно-нижнечелюстного сустава.

Накостные металлические пластины

Накостные металлические пластины широко используются в челюстно-лицевой хирургии, так как, во-первых, позволяют уменьшить травматизм мягких тканей во время операции (необходимо рассечение кожи и мышц только с одной, боковой стороны ), что положительно сказывается на периоде восстановления и на времени сращения кости, а во-вторых, позволяют лучше фиксировать отломки в зонах, подверженных сильным динамическим нагрузкам. Для фиксации костных отломков используют небольшие узкие пластины из титана или нержавеющей стали, которые прикручивают шурупами в области перелома таким образом, чтобы линия излома была жестко зафиксирована.
Также в качестве скрепляющих материалов могут быть использованы быстротвердеющие пластмассы, специальный клей (резорциновые эпоксидные смолы ), скобы из металла с памятью, спицы Киршнера. Для закрытого остеосинтеза могут быть использованы различные внеротовые спицы и скобы. К ним относятся S-образные и унифицированные крючки, спицы Киршнера, статические и динамические внеротовые аппараты для иммобилизации и др. Выбор метода фиксации индивидуален и во многом определяется особенностями перелома.

Закрытое сопоставление отломков

Помимо перечисленных выше методов хирургического лечения в некоторых случаях можно добиться сопоставления костных отломков и безоперационным путем. Подобный подход обладает рядом преимуществ, так как, во-первых, не требует операции, а поэтому лишен ряда рисков, а во-вторых, не связан с травматизмом мягких тканей в области перелома, который нарушает микроциркуляцию крови и немного увеличивает время срастания кости. Тем не менее, необходимость во внешней фиксации кости и ограниченная функция челюсти являются недостатками данного метода. Закрытое сопоставление отломков нижней челюсти предполагает наложение специальной фиксирующей шины, которая крепиться за зубы и стабилизирует костные фрагменты. На сегодняшний день закрытое сопоставление костных отломков используется в тех случаях, когда линия излома кости это позволяет, когда хирургическое вмешательство связано с высокими рисками, а также при переломах с большим количеством небольших костных фрагментов, хирургическое сопоставление которых невозможно.

Период реабилитации

Эффективность и время восстановления в послеоперационном периоде зависит, в первую очередь, от времени проведения операции относительно момента травматизма и от выбранного типа остеосинтеза. Также немаловажным является общее состояние больного и степень компенсации его хронических и острых заболеваний. Своевременное назначение антибиотиков и общеукрепляющих средств снижает риск развития осложнений, тем самым, уменьшая период восстановления. Использование физиопроцедур, лечебная физкультура и регулярная гигиена полости рта согласно врачебным предписаниям лежат в основе быстрого выздоровления с полным восстановлением функции челюсти. Лечебную физкультуру можно проводить уже на 4 – 5 неделю после перелома, естественно, после снятия шин. Она направлена на восстановление жевательной и глотательной функций, а также речи и мимики. Пищевой режим должен быть щадящим в механическом и химическом плане, но при этом покрывать суточную потребность в питательных веществах. Пищу измельчают, разбавляют до жидкого состояния бульонами, подогревают до 45 – 50 градусов.