Протезирование после полной резекции нижней челюсти.

Протезирование после полной резекции нижней челюсти (по И.М. Оксману).

Замещающий протез изготавливают с подъязычными выступами для лучшей фиксации, зацепными петлями, втулками для пружин или магнитами.

После резекции челюсти рану ушивают, на зубы верхней челюсти накладывают шину из алюминиевой проволоки с зацепными крючками, вставляют резекционный протез и удерживают его с помощью резиновых колец. Через 2-3 недели кольца снимают и если фиксация образовавшимися рубцами недостаточна, то тогда используют межчелюстную фиксацию при помощи пружин или магнитов.

Приобретенные дефекты могут являться следствием воспалительных процессов (остеомиелит), специфической инфекции (сифилис, туберкулез), некроза неба в связи с ошибочным введением раствора, обладающего свойствами протоплазматического яда (спирта, формалина, перекиси водорода и т.п.), оперативного вмешательства по поводу злокачественных или доброкачественных опухолей, произведенной ранее ураностафилопластики, а также травм: огнестрельных, бытовых, спортивных. Дефект твердого неба может также возникнуть вследствие его раздражения присасывающим протезом, обуславливающим появление гематомы с последующим воспалением слизистой оболочки, надкостницы и кости с ее секвестрацией.

Происходят значительные функциональные нарушения - искажение речи, изменение дыхания; часты воспаления слизистой оболочки (риниты), значительно нарушен акт глотания, различные психические расстройства.

Приобретенные дефекты отличаются от врожденных не только происхождением, но и тем, что они не имеют строгой локализации, каких-либо определенных очертаний; они зависят от геометрической формы ранящего снаряда; по краю дефекта наблюдаются разнохарактерные рубцы. На верхней челюсти различают резекцию альвеолярного отростка, одностороннюю и двустороннюю резекцию тела верхней челюсти.

Классификация дефектов неба, возникающих после огнестрельных ранений, воспалительных заболеваний и онкологических операций, Е.А.Колесникова.

По локализации – дефекты переднего, заднего отдела и области границы твердого и мягкого неба; одно и двусторонние.

По состоянию альвеолярного отростка и локализации дефекта в нем:

1) без дефекта альвеолярного отростка;

2) с дефектом отростка (сквозным или несквозным);

3) с дефектом отростка в переднем отделе;

4) с дефектом отростка в боковом отделе.

В зависимости от сохранности опорных зубов на верхней челюсти:

1) дефекты при наличии зубов (на одной стороне; на обеих сторонах; в разных отделах по 1-2 зуба);

2) дефекты при полном отсутствии зубов.

По состоянию окружающих тканей:

1) без рубцовых изменений мягких тканей вблизи дефекта;

2) с рубцовыми изменениями (слизистой оболочки неба, с дефектами мягких тканей околоротовой области).

По размеру дефекта:

1) малые (до 1 см);

2) средние (от 1 до 2 см);

3) большие (от 2 см и более).

По форме:

1) овальные;

2) округлые;

3) неопределенные дефекты.

Классификация приобретенных дефектов верхней челюсти (по Л.В.Горбаневой, с дополнениями Б.К.Костур и В.А.Миняевой). Согласно этой классификации, приобретенные дефекты верхней челюсти делятся на 7 классов:

1. дефекты альвеолярной части без проникновения в верхнечелюстную пазуху;

2. дефекты альвеолярной части с проникновением в верхнечелюстную пазуху;

3. дефекты костного неба: передний, средний, боковой отделы, не заходящие на альвеолярную часть челюсти;

4. дефекты костного неба с захватом бокового отдела альвеолярной части

челюсти с одной стороны, с захватом альвеолярной части с двух сторон, с захватом переднего участка челюсти;

5. дефекты костного неба и мягкого или только мягкого неба;

6. дефект, образовавшийся после резекции правой или левой верхней челюсти;

7. дефект, образовавшийся после резекции обеих верхних челюстей.

Класс дефекта определяет вид протезирования.

При наличии приобретенных дефектов верхней челюсти и дефектов зубного ряда без нарушения герметизации ротовой полости (1-й класс) изготавливаются замещающие зубочелюстные протезы. Если же дефект верхней челюсти и дефект зубного ряда проникает в верхнечелюстную пазуху или носовую полость (2-й и 4-й классы дефектов), тогда замещающий протез выполняет роль и обтурирующего аппарата, разобщая полость рта с верхнечелюстной пазухой или носовой полостью. В тех случаях, когда отсутствуют дефекты зубных рядов, а имеются только дефекты верхней челюсти (3-й и 5-й класс), изготавливают протезы-обтураторы для разделения полости рта с носовой полостью и верхнечелюстной пазухой. Протезы, изготавливаемые в связи с резекцией верхней челюсти (одной или обеих) – 6-й и 7-й класс дефектов, называются резекционными протезами.

Общие принципы создания непосредственных протезов после резекции различных участков челюстей по методике И. М. Оксмана заключаются в следующем:
1) полугение гипсовых моделей гелюстей;
2) создание опорных элементов, в качестве которых используют коронки. Если больного предполагается подвергнуть лучевой терапии, металлические коронки на время курса не используются;
3) после проверки коронок в полости рта снимают оттиск вместе с коронками, по которому получают гипсовую модель челюсти. На нее переходят коронки;
4) создание фиксирующей гасти протеза с кламмерами на опорные зубы. Основным правилом является шинирование оставшихся зубов, даже при здоровом пародонте. С учетом этого готовят кламмеры. Моделируют фиксирующую часть из воска и заменяют его пластмассой;
5) полугение основного оттиска с челюсти, на которой располагается предварительно проверенная фиксирующая пластинка. С противоположной челюсти получают вспомогательный оттиск;
6) полугение гипсовых моделей гелюстей и гипсование их в ар-тику лятор;
7) создание резекционной гасти протеза. На гипсовой модели челюсти удаляют зубы, альвеолярные части и другие отделы челюсти по плану, намеченному хирургом (фантомная резекция). Линия фантомной резекции должна проходить на 4—5 мм не доходя до линии остеотомии, намеченной хирургом. Это необходимо для того, чтобы между протезом и костной раной было пространство, обеспечивающее эпителизацию раны, введение тампонов и пространство для грануляционной ткани. Поверхность фиксирующей пластинки делают шероховатой, образующийся дефект заполняют воском, моделируют базис, устанавливают искусственные зубы, гипсуют в кювету и замещают воск пластмассой.
Непосредственное протезирование при резекции различных участков челюстей имеет свои особенности. Так, при односторонней резекции верхней челюсти, искусственную десну моляров и премоляров моделируют с валиком, идущим в переднезаднем направлении. В послеоперационном периоде валик образует ложе в слизистой оболочке щеки, которое будет служить пунктом анатомической ретенции.

При резекции подбородочного отдела нижней челюсти
для предупреждения смещения отломков в послеоперационном периоде, если костная пластика отложена на время, проводится непосредственное протезирование и применяют шину Ванкевиг или вне-ротовые аппараты Рудъко, Пангохи.
Последовательность основных манипуляций при создании аппарата состоит в следующем:
1) полугение гипсовой модели нижней гелюсти;
2) создание фиксирующей гасти протеза. Она моделируется из воска в виде двух съемных базисов (справа и слева) с кламмерами (которые готовят на опорные зубы по общепринятой методике). Воск заменяют на пластмассу;
3) после проверки их в полости рта враг снимает оттиск с нижней гелюсти, но уже с фиксирующими пластинками в полости рта, а также вспомогательный оттиск с верхней челюсти. Техник получает модели и гипсует их в артикулятор в центральном соотношении;
4) создание резекционной гасти протеза:

а) по намеченному хирургом плану с гипсовой модели срезаются зубы со значительной частью альвеолярного гребня и подбородочной областью тела челюсти. Фантомная резекция уступает по объему фактической. Дефект заполняют воском и устанавливают искусственные зубы. Блок искусственных резцов, иногда включая и клыки, делают съемным для того, чтобы в послеоперационный период была возможность вытягивания языка во избежание асфиксии.
Переднюю часть протеза моделируют с небольшим подбородочным выступом для формирования мягких тканей нижней губы и подбородка. Подбородочный выступ делают разборным, его по-лимеризуют отдельно и лишь после снятия швов присоединяют к протезу при помощи быстротвердеющей пластмассы;
б) при резекции половины нижней гелюсти с сохранением ее ветви возможно смещение здоровой половины нижней челюсти в сторону дефекта. Во избежание этого при моделировании фиксирующей части протеза предусматривают съемную или несъемную наклонную плоскость, прилегающую к щечной поверхности верхних боковых зубов;
в) при резекции половины нижней гелюсти с экзартикуляцией непосредственный челюстной протез делают из двух частей — фиксирующей и резекционной.
♦ Экзартикуляция (лат. ех — из, от и articulus — сустав, сочленение) — вычленение, операция удаления периферической части конечности по линии суставной щели.
Фиксирующую часть создают с многокламмерной фиксацией, при этом добавляя наклонную плоскость, которая может быть съемной и несъемной. Она удерживает фрагмент челюсти от смещения и расположена с вестибулярной стороны зубов на здоровой части челюсти. При отсутствии боковых зубов на верхней челюсти, когда нельзя применить наклонную плоскость, искусственную ветвь соединяют с резекционной частью протеза шарнирно и делают ее из полой трубки для оттока экссудата;
г) протезирование больных после удаления всей нижней гелюсти представляет очень большие трудности, так как протез, не имея костной опоры малопригоден для жевания твердой пищи. Поэтому основная задача лечения сводится к восстановлению контуров лица и функции речи, а при дефектах мягких тканей и пластических операциях — к формированию кожного лоскута. Особенностью непосредственного протеза является моделирование базиса. Внутреннюю поверхность протеза формируют округло, но с язычной стороны в области боковых зубов он должен иметь вогнутость с подъязычными выступами (это способствует удержанию протеза в полости рта. В первое время после операции протез фиксируют с помощью зацепных петель к зубам верхней челюсти, а в последу-

ющем применяют пружины Фошара. Для предупреждения ущемления слизистой оболочки щеки в протезе для пружины делают ложе, а ее помещают в защитный чехол;
д) обтурирующая часть протеза при резекции половины верхней гелюсти готовится следующим образом. После сошлифовывания тонкого слоя пластмассы с нёбной поверхности протеза врач наносит на нее силиконовую оттискную массу и снимает оттиск с операционного поля, в качестве оттискной ложки используя протез. Можно получить двойной оттиск. Затем в лаборатории силиконовая масса заменяется на пластмассу.

При односторонней резекции верхней челюсти
При односторонней резекции верхней челюсти большую роль играет опора и фиксация резекционного протеза. Чаще всего протез имеет одностороннюю костную опору. На оставшейся половине верхней челюсти важнейшими элементами для создания опоры являются зубы, альвеолярный отросток, твердое нёбо. Даже если пародонт опорных зубов здоров, их следует предварительно шинировать несъемными конструкциями.
Для улучшения фиксации протеза увеличивают количество кламмеров и окклюзионных накладок. Площадка соприкосновения окклюзионных накладок с зубами должна быть расширена, чтобы свести к минимуму смещение протеза и перегрузку опорных зубов. Удерживающие кламмеры следует располагать так, чтобы свести к минимуму смещение протеза и перегрузку опорных зубов: один из них располагают возможно ближе к дефекту, другой — возможно дальше и, по крайней мере, один (лучше несколько) должен располагаться в промежутке между ними.
Для уменьшения опрокидывания целесообразно применять полуподвижное соединение кламмеров с базисом протеза. Э. Я. Варес предлагал с этой целью дентоальвеолярный кламмер.
Его основой является пелот, располагающийся со щечной поверхности сохранившихся зубов. Ширина пелота — от переходной складки до экватора зубов, длина — от клыка до последнего бокового зуба, толщина не превышает 2,5 мм. В дистальном участке пелот полулабильно крепят к базису с помощью двойной ортодонтической проволоки диаметром 0,8 мм.
Для создания опоры протеза большое значение имеет альвеолярный гребень, остатки твердого нёба. С целью предупреждения опрокидывания протеза используют опору внутри дефекта: нижнюю стенку орбиты, переднюю поверхность височной кости возле височной ямки, носовую перегородку и крыловидную пластинку. Для уменьшения смещения резекционного протеза в вертикальном направлении необходимо уменьшить его массу, делая протез пустотелым.

Создание пустотелой резекционной части протеза предполагает использование одной из следующих методик:
. методика Збаржа. По двойному оттиску получают модель. На ней лейкопластырем или свинцовой фольгой покрываются места, подлежащие изоляции, а также сохранившиеся зубы. Если на модели имеется сложный рельеф дефекта, то с помощью паралле-лометра заполняются места поднутрений.
Индивидуальную ложку готовят по обычной методике. На нее приклеивают окклюзионные валики из термомассы. Определяют центральное соотношение челюстей и получают функциональный оттиск под жевательным давлением. На модели верхней челюсти создается фиксирующая часть протеза в виде литого или пластмассового базиса с кламмерами. Для этого проводится моделирование фиксирующей части из воска, заменяемого на пластмассу или металл.
После проверки базиса в полости рта врач снимает оттиск вместе с базисом, который переходит на модель. Если фиксирующая часть протеза пластмассовая, то ее моделируют одновременно с обтурирующей частью. На модели верхней челюсти готовят базис протеза из одного слоя базисного воска. Дефект верхней челюсти выстилается воском, последний заменяют на пластмассу после гипсования модели в кювету. Соответственно дефекту челюсти на протезе образуется углубление. Это углубление покрывают в виде крышки пластинкой воска, которую заменяют пластмассой. Последнюю соединяют с протезом быстротвердеющей пластмассой;
. методика Оксмана. Нёбную поверхность протеза сошлифовывают на толщину 0,5—1,0 мм, затем на поверхность протеза наносят слой силиконовой оттискной массы и получают отпечаток поверхности нёба и краев операционной полости (дефект челюсти предварительно заполняют марлевыми тампонами, оставляя обнаженными только его края). По полученному оттиску отливают гипсовую модель.
Во избежание пролежней на гипсовую модель в области нёбного шва накладывают изоляционную пластинку. Затем вырезают из протеза почти весь базис, оставляя его кламмерную часть и седло с искусственными зубами, которые вновь накладывают на модель, и весь базис протеза снова моделируют из воска. Далее следует гипсование, паковка и полимеризация по правилам реставрации или реконструкции протеза. Таким образом получают довольно легкий челюстной протез с небольшой обтурирующей частью и базисом равномерной толщины;
. методика Вареса. На участок непосредственного протеза, прилегающего к дефекту, наносят хорошо разогретую термопластическую массу, а на нее помещают две салфетки и снимают оттиск краев и дна дефекта. Затем на массу тонким слоем наносят силиконовую оттискную пасту и оттиск повторно накладывают на челюсть.
Полученную модель гипсуют в кювету обратным способом. В кювете область дефекта выстилается пластинкой воска, обе части кюветы соединяют и разъединяют. Излишки воска удаляют, его поверхность в области дефекта смазывают вазелином и поверх нее накладывают пластинку бюгельного воска. Части кюветы вновь соединяют вместе для уточнения краев воска.
Раскрыв кювету, извлекают полученный таким образом колпачок из бюгельного воска. Его заменяют на пластмассу, получается тонкий запирательный колпачок из пластмассы, который по размеру меньше дефекта на величину базисного воска. Колпачок помещают в кювету в область дефекта, на края наносят самотвердеющую пластмассу и соединяют обе части кюветы. После соединения колпачка с базисом из кюветы выплавляют воск и проводят паковку базисной пластмассой и полимеризацию. Таким образом получают на непосредственном протезе пустотелую обтурирующую часть.

Рис. 221. Стандартная шина из эластической пластмассы по Гардашникову:

А - вид сбоку; б - вид спереди; в - грибовидный отросток.

При переломах нижней челюсти с дефектом костной ткани применяют фиксирующие накостные аппараты А.Ф.Рудько, В.П.Панчохи и их мо­дификации.

^ Шнннрование переломов беззубой нижней челюсти. Ортопе­дические аппараты (шина Порта, Гунинга-Порта, А.А.Лимберга), предло­женные для лечения переломов беззубой нижней челюсти не дают желае­мого результата. Они громоздки и не обеспечивают надежной фиксации беззубых отломков при значительной атрофии альвеолярной части. При лечении переломов у этой группы больных предпочтение нужно отдать хирургическим методам лечения (проволочный шов, введение спиц и др.). При хорошо сохранившихся альвеолярных гребнях как вынужденную меру можно использовать протезы больного в комбинации с подбородочной пращой.

^ Шины лабораторного изготовления. Проволочные шины имеют некоторые недостатки. Лигатуры повреждают десну, необходимо их по­стоянно подкручивать, нарушается гигиена полости рта. Этих недостатков лишены шины лабораторного изготовления. Они состоят из опорных ко­ронок и припаянной к ним дуги из ортодонтической проволоки толщиной 1,5 - 2,0 мм. Для изготовления шины снимают оттиски. В лаборатории го­товят коронки. Их проверяют в полости рта. С зубного ряда вместе с ко­ронками снимают оттиск, в который после его выведения вставляют ко­ронки и отливают модель. По модели изгибают дугу и спаивают ее с коронками. Шину проверяют в полости рта и укрепляют цементом.

^ ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕДСТВИЙ ТРАВМЫ ЧЕЛЮСТЕЙ

Протезирование при ложных суставах нижней челюсти

Лечение переломов челюстей не всегда заканчивается успешно. У некоторых пациентов отломки не срастаются и остаются подвижными. Не-

Нормальная подвижность отломков нижней челюсти, отсутствие костной мозоли и образование на концах отломков компактной пластинки, закры­вающей костно-мозговые полости, спустя 3-4 недели после перелома, свидетельствуют об образовании ложного сустава.

Причины образования ложного сустава могут быть общими и местны­ми. К общим следует отнести заболевания, снижающие реактивность ор­ганизма и нарушающие репаративные процессы в кости (туберкулез, ги-поавитаминозы, дистрофии, сосудистые заболевания, нарушение обмена веществ, болезни желез внутренней секреции). Местными факторами яв­ляются: 1) несвоевременное вправление отломков, недостаточная иммо­билизация или раннее снятие шины; 2) обширные разрывы мягких тканей и внедрение их между отломками; 3) переломы челюстей с дефектом костной ткани более 2 см; 4) отслоение надкостницы на большом протя­жении челюсти; 5) травматический остеомиелит челюсти.

Клиническая картина при ложном суставе нижней челюсти опреде­ляется степенью подвижности отломков, направлением их смещения, по­ложением отломков относительно друг друга и верхней челюсти, количе­ством зубов на фрагментах, состоянием их пародонта, величиной костного дефекта, локализацией ложного сустава, наличием рубцов слизистой оболочки и их чувствительностью.

Подвижность отломков определяется путем пальпации. Иногда сме­щение отломков наблюдается при движениях нижней челюсти. Для поста­новки диагноза необходимо проводить рентгенологическое обследование.

^ Классификация ложных суставов нижней челюсти. И.М.Оксман по локализации повреждения, по количеству зубов на отломках и по величине дефекта кости выделяет четыре группы ложных суставов:

1) оба фрагмента имеют 3-4 зуба:

А) с дефектом челюсти до 2 см;

Б) с дефектом челюсти более 2 см;

2) оба фрагмента имеют по 1 - 2 зуба;

3) дефекты нижней челюсти с беззубыми фрагментами:

А) с одним беззубым фрагментом;

Б) с обоими беззубыми фрагментами;

4) двусторонний дефект нижней челюсти:

А) при наличии зубов на среднем фрагменте,

Но при отсутствии зубов на боковых отломках;

Б) при наличии зубов на"боковых отломках и при отсутствии зубов на среднем.

В.Ю.Курляндский рассматривает три группы ложных суставов: 1) не­сросшиеся переломы в пределах зубного ряда при наличии зубов на от-

Ломках; 2) несросшиеся переломы в пределах зубного ряда при наличии беззубых отломков; 3) несросшиеся переломы за зубным рядом.

Образование ложного сустава нижней челюсти вызывает серьезные морфофункциональные нарушения зубочелюстной системы. Нарушается откусывание и пережевывание пищи, глотание, речь. Изменен внешний вид больного. Нарушается функция жевательных мышц и височно-нижне-челюстных суставов. Расстройства характеризуются нарушением коорди­нации в работе правой и левой группы жевательных мышц и суставов.

Лечение несросшихся переломов нижней челюсти должно быть хи­рургическим. Проводится костная пластика и последующее протезирова­ние зубного ряда. Протезирование дефектов зубного ряда без восстанов­ления целостности кости осуществляется только при отсутствии показа­ний к операции или отказе больного от хирургического вмешательства.

Основной принцип протезирования больных с ложным суставом ниж­ней челюсти заключается в том, что части протеза, располагающиеся на отломках челюсти, соединяются подвижно и не должны препятствовать смещению отломков. Замещение дефектов зубного ряда у больных с не­сросшимися переломами нижней челюсти обычными протезами приведет к функциональной перегрузке опорных зубов. Съемный пластиночный протез без шарнира может применяться только при смещении отломков к средней линии без вертикальных движений.

Выбор конструкции протезов определяется клинической картиной. Наличие на отломках достаточного количества зубов со здоровым паро-донтом, незначительной подвижности отломков челюсти, их правильного положения позволяет применять шарнирные мостовидные протезы.

Рис.222. Шарнирные протезы при ложных суставах нижней челюсти: а - односуставной; б - двусуставной по Оксману; в - шарнирный по Гаврилову.

Небольшое число зубов на челюсти, значительная амплитуда смеще­ния отломков, нарушение соотношения зубных рядов, локализация лажно­го сустава в боковом отделе нижней челюсти является показанием для протезирования схемным пластиночным протезом с шарнирным соеди­нением его челюстей.

Для соединения частей протезов при ложном суставе применяются различные шарниры (И.М.Оксман, Е.И.Гаврилов, В.Ю.Курляндский, З.В.Копп, Б.Р.Вайнштейн) (рис.222).

Шарообразное (односуставное или двусуставное) сочленение по Оксману обеспечивает наибольшую подвижность частей протеза. Он со­стоит из стержня с двумя шариками на концах. Длина стержня равна 3-4 мм, диаметр -1 - 2 мм и диаметр шарика - 4 - 5 мм. Шарнир изготавливают из нержавеющей стали путем литья или вытачивания.

Шарнир Гаврилова (рис.222в) изгибается из проволоки. Он представ­ляет собой две петли, соединенные вместе и располагающиеся одна в вертикальной, а другая в горизонтальной плоскостях. Изменяя размеры петель можно регулировать амплитуду перемещения частей протеза в нужном направлении.

З.В.Копп предложил три типа шарниров. Шарнир первого типа пред­ставляет из себя стальную пластинку с двумя отверстиями, через которые введены оси. Шарнир обеспечивает вертикальные движения частей про­теза. Шарнир второго типа состоит из стальной пластинки, оба отверстия которой соединены прорезью. Это обеспечивает вертикальные и горизон­тальные движения. Шарнир третьего типа состоит из ромбовидной голов­ки припаянной к коронке; головка вводится в трубку укрепленную в про­тезе.

Шарнир Вайнштейна состоит из стальной спиральной пружины, вста­вленной в гильзы, которые укреплены в частях протеза. При локализации ложного сустава в области угла нижней челюсти, когда на меньшем от-ломке сохранился один зуб, применяют односуставной шарнир Оксмана, шарнир III типа Коппа и шароамортизационный кламмер Курляндского.

^ Технология съемных протезов с шарнирами. Учитывая подвижность отломков, снимают эластическими оттискными материалами оттиск с нижней челюсти без давления при полуоткрытом рте. По модели изготав­ливают съемный пластиночный протез обычным способом. По протезу от­ливается вспомогательная модель. Протез распиливается на две части соответственно расположению ложного сустава. С язычной стороны под искусственными зубами создается ложе для шарнира. Проволочный шар­нир Гаврилова укрепляется быстротвердеющей пластмассой. Для шарни­ра Оксмана с язычной стороны обеих частей протеза, отступая 1 - 2 мм от линии распила высверливают углубления диаметром 7 мм. В углубления вкладываются гильзы, заполненные амальгамой, и вставляется шарнир.

Протез устанавливают на челюсть и больной 15-30 минут пользуется ими. По мере затвердевания амальгамы формируется шарнирный сустав.

При значительной подвижности отломков челюсти или наличии двух ложных суставов оттиск снимается с каждого фрагмента челюсти и изго­тавливают базис протеза с кламмерной фиксацией на каждый отломок. После проверки базиса в полости рта снимается вместе с ними гипсовый оттиск в центральной окклюзии. Таким образом, получают общую модель нижней челюсти.

Ложный сустав при дефекте тела нижней челюсти и изменении поло­жения отломков сочетается с нарушениями окклюзии. При подобной кли­нической картине применяются съемные пластиночные протезы с шарни­рами и двойным рядом зубов.

^ Лечение больных при неправильно сросшихся переломах челюстей

Если при повреждении челюстей своевременно была оказана специ­ализированная помощь, правильно проведены первичная обработка раны, репозиция и иммобилизация отломков, то процесс заживления протекает благоприятно. Восстанавливается анатомическая целостность челюсти, правильная окклюзия зубных рядов и функции полости рта.

Несвоевременное или неквалифицированное оказание специализи­рованной помощи больным с переломами челюстей приводит к срастанию отломков в порочном положении, а рана мягких тканей заживает с обра­зованием грубых рубцов, ограничивающих движения нижней челюсти, губ, щек, языка.

При образовании неправильно сросшихся переломов челюстей мор-фофункциональные нарушения зубочелюстной системы определяются ло­кализацией перелома, степенью смещения отломков, тяжестью деформа­ции. Изменяется внешний вид пациентов. При неправильно сросшихся пе­реломах верхней челюсти наблюдается удлинение лица, напряжение мяг­ких тканей приротовой области, асимметрия лица.

Изменение положения отломков челюстей приводит к нарушению ре­чи. Речь пациентов страдает вследствие уменьшении объема полости рта и изменения положения артикуляционных точек. Смещение отломков ниж­ней челюсти приводит к изменению положения головок нижней челюсти в суставных ямках, что ведет к нарушению движения нижней челюсти, со­отношения элементов сустава, дисфункции жевательных мышц.

Основу функциональных изменений составляют окклюзионные нару­шения. В зависимости от направления смещения отломков они могут быть в виде открытого или перекрестного прикуса. Открытый прикус в перед­нем отделе зубных рядов образуется при Неправильно сросшихся перело­мах верхней челюсти. Боковой открытый прикус встречается при верти-

Кальных смещениях отломков нижней челюсти. При наклоне отломков нижней челюсти или смещения их к средней линии образуется пере­крестный прикус.

По степени окклюзионных нарушений в горизонтальной плоскости различают три группы больных. У первой группы окклюзионные контакты сохраняются в виде бугоркового смыкания, у второй группы - зубы смыка­ются только боковыми поверхностями, в третьей группе полностью отсут­ствуют смыкания зубов.

Методы лечения неправильно сросшихся переломов челюстей могут быть хирургическими, протетическими, ортодонтическими и аппаратно-хирургическими. Наиболее целесообразным является хирургическое ле­чение путем открытой (кровавой) репозиции отломков и последующей их иммобилизации. При отказе больных от операции или при наличии проти­вопоказаний к ней применяются другие методы лечения.

В задачу ортопедического лечения входит нормализация окклюзи­онных взаимоотношений, восстановление речи, внешнего вида лица, про­филактика артро- и миопатий. Эти задачи решаются применением специ­альных протезов. Ортопедические и аппаратно-хирургические методы ле­чения направлены на изменение положения зубов в зубном ряду и создания тем самым нормальных окклюзионных контактов.

Следует различать две группы больных: 1) пациенты с неправильно сросшимися переломами челюстей и полностью сохранившимися зубны­ми рядами и 2) пациенты с неправильно сросшимися переломами челю­стей и частичной потерей зубов.

^ Лечение пациентов

с неправильно сросшимися-переломами челюстей

при полностью сохранившихся зубных рядах

При неправильно сросшихся переломах верхней челюсти с образо­ванием переднего открытого прикуса тактика врача зависит от степени разобщения зубов, возраста пациента и тяжести нарушения внешнего вида (рис.223). Если межальвеолярная высота удерживается только третьими или вторыми коренными зубами, то можно добиться контакта передних зубов путем сошлифовывания моляров или их удаления. В молодом возрасте проводится ортодонтическое устранение открытого прикуса по принципам терапии этой аномалии. При незначительной щели между передними зубами можно протезировать пластмассовыми или фарфоровыми коронками.

Боковой открытый прикус устраняется путем протезирования метал-локерамическими или металлопластмассовыми каппами (рис.224). У мо­лодых пациентов можно получить положительные результаты путем орто-донтической перестройки положения зубов.

Рис. 223 Неправильно сросшийся перелом верхней челюсти (наблюдение Е Н.Жулева)" а - до лечения; б - после лечения.

Рис. 224. Лечение неправильно сросшегося перелома нижней челюсти: а - до лечения, б -после лечения мостовидным протезом; в - съемный протез с двойным рядом зубов.

Перекрестный прикус при неправильно сросшемся переломе челю­сти устраняется ортодонтическим путем или при протезировании съемны­ми протезами с двойным рядом зубов (рис.224в). Искусственные зубы съемного протеза пришлифовываются к вестибулярной поверхности есте­ственных зубов и, таким образом, восстанавливается окклюзия. Кроме того, для улучшения внешнего вида больных, съемные протезы имеют ис­кусственную десну, которая корригирует асимметрию лица.

Протезирование конструкциями с дублирующим рядом зубов имеет свои особенности. В первую очередь возникают трудности наложения протеза на челюсть в связи с изменением положения и альвеолярных час­тей. Для решения этой задачи модель челюсти изучается в параллелометре и определяется путь введения протеза. Если изучение модели не выявляет приемлемого пути введения протеза, то решается вопрос о подготовке от­дельных зубов. В тяжелых условиях рекомендуют использовать складные или разборные протезы. Лучшие результаты дает применение цельнолитых дуговых или протезов с литыми базисами.

^ Протезирование пациентов с неправильно сросшимися переломами и частичной потерей зубов

Задачей протезирования пациентов этой группы является замещение утраченных зубов с одномоментным восстановлением окклюзии оставших­ся зубов, восстановление внешнего вида пациента и его речи. В зави­симости от количества утраченных зубов и от состояния их пародонта применяются несъемные или съемные протезы. К трудностям протези­рования следует отнести получение оттиска. Не всегда оттиск можно снять стандартной ложкой. Поэтому из воска вначале моделируют ложку в полости рта, а затем ее заменяют на пластмассу. Оттиск снимают элас­тическими оттискньми материалами. При включенных изъянах зубных ря­дов применяют цельнолитые мостовидные протезы или мостовидные про­тезы с литой жевательной поверхностью. Изъяны в передних отделах зуб­ных рядов протезируют цельнолитыми комбинированными протезами. Мостовидными протезами восстанавливают окклюзионные контакты в вертикальном направлении.

Перекрестный прикус вследствие неправильно сросшегося перелома устраняется протезированием съемными конструкциями протезов. Цель­нолитые дуговые протезы и съемные протезы с литыми базисами включа­ют в свою конструкцию окклюзионные накладки и искусственные зубы для коррекции окклюзии. Путь введения съемных протезов изучается в параллелометре. Система кламмеров Нея позволяет обеспечить фиксацию протеза у больных данной группы.

^ Протезирование больных с потерей зубов при сужении ротовой щели (мнкростомии)

Сужение ротовой щели (микростомия) образуется в результате ране­ния приротовой области, при операциях по поводу опухолей, ожогов лица, а также при системной склеродермии и туберкулезной волчанке.

Рубцы мягких тканей, окружающих ротовую щель, снижают их элас­тичность, препятствуют открыванию рта и уменьшают ротовую щель. Дол­го существующие келоидные рубцы вызывают деформацию зубных рядов и обезображивают лицо пациентов, что с свою очередь приводит к измене­нию их психики. Больные с микростомией трудно вступают в контакт с врачом и часто не верят в успех протезирования. Сужение ротовой щели влечет за собой нарушение приема пищи и речи.

Протезирование пациентов с сужением ротовой щели затруднено в связи с ограничением открывания рта. Поэтому в первую очередь необ­ходимо выяснить возможности расширения ротовой щели оперативным путем. Однако хирургическое вмешательство не всегда возможно (возраст

Больного, общее состояние, системная склеродермия, туберкулезная волчанка).

Протезирование несъемными протезами дефектов коронок зубов и частичной потери зубов в боковых отделах зубных рядов связано с труд­ностями в проведении местного обезболивания и препарирования зубов под коронки. В этих случаях можно воспользоваться наркозом, премеди-кациен и др. Сепарацию боковых зубов проводят дисками с защитными головками или вручную. Препарирование других поверхностей зубов осу­ществляют алмазными головками.

Снятие оттиска у больных с микростомией также затруднено вслед­ствие потери эластичности мягких тканей, окружающих ротовую щель. Кроме того, у некоторых больных микростомия сочетается с дефектом альвеолярного отростка или с контрактурой нижней челюсти. При этом увеличивается объем оттиска и уменьшается расстояние между зубами, что затрудняет его выведение. При протезировании съемными протезами выбор метода получения оттиска зависит от величины сужения ротовой щели. Оттиск можно получить детской стандартной ложкой или обычной стандартной ложкой, распиленной на две части. Лучше всего сформиро­вать в полости рта индивидуальную ложку из воска, заменить последний на пластмассу и снять оттиск жесткой ложкой. Путь введения и выведения ложки с оттискной массой осуществляется через здоровый угол рта.

Трудности получения оттиска при контрактурах нижней челюсти свя­заны с недостатком места между зубами при открывании рта. Обычная стандартная ложка без оттискной массы при этом может быть введена в полость рта, что невозможно сделать с оттискной массой. Поэтому оттиск-ную массу следует наложить на протезное ложе, а затем уже прижать ложкой. После оформления оттиска его извлекают в обратной последо­вательности (сначала ложка, а затем оттиск).

Значительное уменьшение ротовой щели затрудняет определение центральной окклюзии обычным способом при помощи восковых шабло­нов с прикусными валиками из воска. При фиксированной межальвеоляр­ной высоте центральная окклюзия определяется гипсовым способом. В полость рта вводят валик из густо замешанного гипса и просят больного сомкнуть зубы. По отпечаткам на гипсе составляют модели. При нефикси­рованной межальвеолярной высоте центральное соотношение челюстей определяется с помощью прикусных валиков и шаблонов из термоплас­тической массы. При необходимости валики делают уже обычных, а шаб­лон укорачивают.

Выбор конструкции съемного протеза определяется степенью суже­ния ротовой щели. При значительной микростомии и дефектах альвео­лярного отростка иногда применяют разборные или шарнирные протезы. Однако ввиду сложности конструкции их следует избегать. Протезы долж­

Ны быть простыми и доступными. Уменьшение базиса протеза и сужение искусственной зубной дуги облегчают введение и выведение протеза из полости рта. При наложении съемного протеза врач должен научить боль­ного вводить протез в полость рта.

^ КОНТРАКТУРА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ. ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Под контрактурой понимают ограничение подвижности сустава вследствие патологических изменений мягких тканей, костей или мышеч­ных групп, функционально связанных с данным суставом. В ортопедии и травматологии контрактуры принято делить на две основные группы: а) пассивные (структурные) и б) активные (неврогенные). Пассивные контр­актуры, обусловлены механическими препятствиями, возникающими как в самом суставе, так и в тканях, окружающих его. Пассивные контрактуры делят на артрогенные, миогенные, дерматогенные и десмогенные. Как отдельную форму контрактур различают ишемические, иммобилизацион-ные.

У больных с неврогенными контрактурами ни в области сустава, ни в окружающих тканях нет местных механических причин, которыми можно было бы объяснить ограничение движений. У таких больных обычно име­ются явления выпадения или раздражения нервной системы, приводящие к длительному тоническому напряжению отдельных мышечных групп. Неврогенные контрактуры разделяют на: 1) психогенные (истерические), 2) центральные (церебральные, спинальные) и 3) периферические (ирри-тационно-паретические, болевые, рефлекторные).

Чаще всего контрактура возникает после огнестрельных переломов челюстей. Наличие инородных тел в мягких тканях и кости поддерживает затруднение открывания рта.

Нестойкое затруднение открывания рта в первое время после травмы обусловлено рефлекторной контрактурой жевательных мышц, вызываемых болью при воспалении мышц и окружающих тканей. Контрактуры могут быть стойкими. Чаще всего они возникают при переломах нижней челюсти в области ее угла с повреждением жевательных мышц. Стойкое ограничение открывания рта сопровождает заживление переломов ветви нижней челюсти, мыщелкового и венечного отростков, скуловой дуги. Причиной контрактуры может быть повреждение сустава (артрогенная контрактуры). Эти контрактуры нередко заканчиваются полной неподвижностью (анкилозом) височно-нижнечелюстного сустава.

Неправильные действия врача могут привести к развитию контрак­туры. Сюда относятся: неправильная первичная обработка раны, длитель­ная межчелюстная иммобилизация и запоздалое применение лечебной физкультуры.

Для предупреждения развития стойкой контрактуры рекомендуют ранние движения нижней челюсти. При переломах нижней челюсти, когда фиксация отломков осуществляется аппаратом, назначается лечебная гимнастика. Если применяется межчелюстное вытяжение, лечебная гим­настика состоит из упражнений для мимических мышц. А.А.Соколов реко­мендует следующие комплексы специальных упражнений с целью профи­лактики и лечения контрактур.

^ В первом периоде лечения больной выполняет упражнения сидя, при этом зубы плотно сжаты, а дыхание произвольное. Первое упражнение - руки на поясе, медленно отклонить голову назад до отказа, затем мед-ленно наклонить ее вперед, стараясь коснуться подбородком груди. Упражнение повторяется 3-4 раза. Второе упражнение - руки на поясе, сжав зубы, надуть щеки и затем расслабить их, не разжимая зубов. Упражнение повторить 3 -4 раза. Третье упражнение - руки на поясе, повернуть голову вправо и влево с наклоном вперед, стараясь коснуться подбородком груди. Повторить упражнение 3-4 раза в каждую сторону. Четвертое упражнение - подтянуть язык к глотке и затем коснуться языком передних зубов. Упражнение повторить 8-10 раз. Пятое упражнение - в медленном темпе наклонить голову вправо и влево, стараясь ухом коснуться плеча, при этом плечо поднимается навстречу движению головы. Упражнение повторить 2-3 раза в каждую сторону. Шестое упражнение - руки на коле-нях, зажмурить оба глаза одновременно, повторяя упражнение 3 раза. Зажмурить по одному глазу попеременно. Седьмое упражнение - руки на коленях, поднять и низко опустить брови (нахмурить). Упражнение повто­рить 8-10 раз. Восьмое упражнение - руки на коленях, усилием мимиче­ских мышц сместить влево и вправо ткани лица. Повторить упражнение 4 - 5 раз в каждую сторону. Девятое упражнение - руки на коленях, вытянуть губы вперед, складывая их трубочкой, а затем растянуть их, обнажая зу­бы. Повторить упражнение 6-8 раз. Десятое упражнение - руки на коле­нях, приподнять верхнюю губу и сморщить нос, с последующим расслаб­лением участвующих в движении мышц. Упражнение повторить 6-7 раз.

^ Во втором периоде лечения после снятия межчелюстного вытяжения и при наличии съемной шины, снимаемой на время занятий, комплекс ле­чебной гимнастики имеет цель подготовить к работе мышцы, участвую­щие в движении нижней челюсти. Все упражнения делаются в медленном темпе в положении сидя, руки на поясе. Продолжительность занятий со­ставляет 10-12 минут.

^ Первое упражнение. Наклонив голову вперед, повернуться лицом вправо и посмотреть через плечо вверх, зубы разжать. Возвратиться в исходное положение и после паузы в 2 - 3 секунды повторить упражнение в другую сторону. Упражнение повторить по 2 - 3 раза в каждую сторону. Второе упражнение. Сжимая и разжимая зубы, сократить и расслабить

Жевательные мышцы. Упражнение повторить 6 раз. ^ Третье упражнение. Держа перед собой лист бумаги, дуть на него. Продолжительность упраж­нения 1 минута. Четвертое упражнение. Медленно отклоняя голову назад и открывая рот, стараться опустить нижнюю челюсть как можно больше книзу, а затем повернуть ее в исходное положение и после паузы в 2 - 3 секунды повторить упражнение 4-5 раз. Пятое упражнение. Приоткрыв рот, сместить нижнюю челюсть вправо и влево по 4 - 5 раз в каждую сторону. Шестое упражнение. Произнести гласные звуки с участием губ. Каждый звук повторить по 2 - 3 раза. Седьмое упражнение. Приоткрыв рот, втянуть губы, разжимая челюсти, в следующий момент вытянуть губы вперед, сжимая челюсти. Восьмое упражнение. Приоткрыв рот, выдвинуть нижнюю челюсть вперед, затем вернуть ее в исходное положение. Упраж­нение повторить 8-10 раз.

^ В третьем периоде лечения после снятия иммобилизации гимнастика состоит из активных и активно-пассивных упражнений. Все упражнения проделываются в среднем темпе, в положении сидя, 18-20 минут.

^ Первое упражнение. Повороты головы вправо и влево. Упражнение повторить 6 -8 раз. Второе упражнение. Наклонить голову назад (вдох) возвратиться в исходное положение (выдох), доставая подбородком до груди. Повторить упражнение 5 раз. Третье упражнение. Активное откры-вание и закрывание рта. Упражнение повторить 10-12 раз. Четвертое упражнение. Приоткрыв рот, сместить нижнюю челюсть вправо и влево по 10 раз в каждую сторону. Пятое упражнение. Наклоняя голову назад, открыть рот, возвратиться в исходное положение и стиснуть зубы. Упражне­ние повторить 4-6 раз. Шестое упражнение. Наклонить голову вправо и влево по 5 раз в каждую сторону. Седьмое упражнение. Повернуть голову вправо и отклонить ее назад, открывая рот. Упражнение повторить по 6 раз в каждую сторону. Восьмое упражнение. Надуть и расслабить щеки. Упражнение повторить 10 раз. Девятое упражнение. Надуть поочередно левую и правую щеку. Десятоеупражнение. Вытянуть губы вперед трубоч­кой. Упражнение проделать 10 раз. Одиннадцатое упражнение. Открывая рот, дотянуться подбородком до груди. Упражнение проделать 6 раз. Две­надцатое упражнение. Втянуть щеки, приоткрывая рот, затем расслабить щеки. Упражнение проделать 10 раз. Тринадцатое упражнение. Разнооб­разные сокращения мимических мышц производить в течение 1 минуты.

Наиболее простыми средствами механического раскрывания рта слу­жат пробки, деревянные или резиновые клинья, конусы с винтовой на­резкой, которые вводят между зубами на 2 - 3 часа. Однако эти средства являются грубыми и могут приводить к повреждению пародонта отдель­ных зубов. Лучшие результаты достигаются с помощью аппаратов, по­строенных на принципе активных и пассивных движений челюсти, вызы­ваемых эластической тягой или пружинящими отростками. В настоящее время существует большое число аппаратов, применяемых при контрак-

Турах и анкилозах челюстей (рис.225). Механотерапию следует проводите после физиотерапевтических процедур (грязелечение, гидролечение] электрофорез, парафинотерапия, ультрафиолетовое облучение). *

^ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ ЧЕЛЮСТЕЙ

Резекция челюстей проводится по поводу различных новообразован ний, осуществляется в основном протетическим путем. Задачи по реаби­литации пациентов с зубочелюстными изъянами заключается в восстанов­лении внешнего вида, речи, глотании и жевания. Кроме того, важной за*

Рис. 225. Аппараты для механотерапии при контраетурах челюстей:

А - Лимберга; б - Оксмана; в,г - Петросова.

Дачей является сохранение оставшихся зубов и профилактика атрофии тканей протезного ложа. Решение этих задач зависит от размеров и топо­графии приобретенного дефекта, а также от состояния сохранившихся зу­бов и тканей протезного ложа. Тесное сотрудничество ортопеда-стомато­лога с хирургом дает возможность свести к минимуму размеры будущего дефекта и облегчить последующее протезирование.

Ортопедическое лечение больных после резекции челюсти должно быть этапным. Этапность лечения заключается в проведении непосредст­венного и отдаленного протезирования.

Непосредственное протезирование преследует следующие цели: 1) формирование будущего протезного ложа; 2) предупреждение образования рубцов; 3) фиксацию фрагментов нижней челюсти; 4) предупреждение нарушения речи и жевания; 5) предупреждение тяжелых деформаций лица и изменения внешнего вида; 6) создание лечебно-охранительного режима.

Непосредственное протезирование не проводится при резекции нижней челюсти с одновременной костной пластикой. Отдаленное протезирование производится после окончательного формирования протезного ложа (спустя 3-4 месяца).

Задачи ортопедического лечения, выбор конструкции протеза и осо­бенности протезирования определяются объемом хирургического вмеша­тельства. На верхней челюсти следует различать резекцию альвеолярного отростка, одностороннюю и двустороннюю резекцию тела верхней челю­сти. На нижней челюсти различают резекцию альвеолярной части, резек­цию подбородочного отдела нижней челюсти с потерей непрерывности кости, экономную резекцию нижней челюсти с сохранением непрерыв­ности ее тела, резекцию половины челюсти и полное ее удаление.

^ Протезирование после резекции альвеолярного отростка верхней челюсти

Непосредственно протезирование осуществляется съемными плас­тиночным протезом с кламмерной фиксацией по методике И.М.Оксмана. Для этого снимают оттиски с верхней и нижней челюстей. По модели верхней челюсти изготавливают фиксирующую пластинку с кламмерами и проверяют ее в полости рта. Снимают оттиск с верхней челюсти вместе с фиксирующей пластинкой и отливают модель. Модель челюстей гипсуют в окклюдатор в положении центральной окклюзии. На модели верхней че­люсти удаляются зубы и альвеолярный отросток по плану, намеченному хирургом (фантомная резекция). Линия фантомной резекции должна про­ходить на 1 - 2 мм кнутри от линии остеотомии, намеченной хирургом. Это необходимо для того, чтобы между протезом и костной раной было пространство, обеспечивающее эпителизацию раны.

Из воска моделируют замещающую часть протеза и проводят поста­новку зубов. Воск по обычной методике заменяют на пластмассу. На опе­рационном столе протез накладывается на челюсть. Коррекция окклюзии и другие исправления протеза делаются только через 2-3 дня после опе­рации.

Отдаленное протезирование после резекции альвеолярного отростка верхней челюсти осуществляют малыми седловидными, дуговыми и плас­тиночными протезами с удерживающими или опорноудерживающими кламмерами. Число последних по мере увеличения объема протеза уве­личивается. Можно применять телескопические коронки. Во время про­верки восковой репродукции протеза следует обратить внимание на мо­делировку замещающей части протеза, которая должна являться опорой для верхней губы.

Резекцию альвеолярного отростка или части (альвеолэктомию) производят при удалении доброкачественных опухолей - эпулидов, одонтом, экзостозов и других костных новообразований или при подготовке полости рта к зубопротезированию.

В последнем случае частичная резекция альвеолярного отростка (части) имеет целью сглаживание выступающих участков кости одновременно с удалением корней зубов, чтобы получить ровную поверхность для опоры съемного зубного протеза. При этом удаляют обнаруженные околокорневые гранулемы и кисты.

На подлежащем вмешательству участке альвеолярного края проводят горизонтальные разрезы слизистой оболочки и надкостницы до кости, на 3 - 4 мм отступя от десневого края (вверх - на верхней челюсти, вниз - на нижней), по наружной поверхности, со стороны преддверия рта и изнутри - со стороны полости рта. От концов горизонтального разреза со стороны преддверия рта проводят два вертикальных разреза (или несколько под углом) вверх, длиной 1,5 - 2 см, образуя П-образный или трапециевидный лоскут.

С небной стороны делают такие же разрезы, но длиной лишь 3 - 4 см. Слизисто-надкостничные лоскуты с обеих сторон отслаивают, а оставшийся по гребню альвеолярного отростка (части) лоскут десны в виде полоски удаляют, если в этом участке нет подлежащих удалению зубов или их корней. В последнем случае сначала удаляют разрушенные (или расшатанные) зубы и корни, а затем отделяют от них и удаляют остатки слизистой оболочки десны, оказавшиеся вне сформированных слизисто-надкостничных лоскутов.

Выступающие края альвеол скусывают костными щипцами, одновременно удаляют обнаруженные околокорневые гранулемы и кисты. Острым желобоватым долотом и костными ложками поверхность альвеолярного края сглаживают и ему окончательно придают удобную для опоры протеза форму. У основания наружного лоскута для большего его смещения надсекают горизонтальным разрезом надкостницу, оба лоскута укладывают на место и накладывают узловатые швы (кетгутом, шелком или капроновой нитью).

Лоскуты должны плотно облегать альвеолярный отросток (часть), поэтому, если на наружном лоскуте образуются складки, следует экономно иссечь избыток слизистой оболочки у края этого лоскута, избегая уплощения свода преддверия рта.

«Клиническая оперативная
челюстно-лицевая хирургия», Н.М. Александров

Смотрите также:

После односторонней резекции верхней челюсти возникает сложная клиническая картина, при которой ухудшаются условия для фиксации протеза. Поэтому выбор его конструкции и способов фиксации зависит от числа зубов на здоровой стороне челюсти и от их состояния.

При наличии устойчивых и интактных зубов на здоровой половине челюсти с отсутствием одного из премоляров или первого моляра протез фиксируют с

Рис. 12-11. Обтураторы, применяемые при дефектах мягкого нёба: а - Померанцевой-Урбанской; б - Ильиной-Маркосян; в - Шильдского; г - нёбная пластинка с обтури-рующей частью при полном отсутствии зубов

помощью 3–4 удерживающих кламмеров. Удерживающие кламмеры имеют то преимущество, что не препятствуют плотному прилеганию конструкции к протезному ложу. Плотность прилегания протеза к слизистой оболочке не нарушается и при последующей атрофии костной ткани.

В случае интактного зубного ряда на здоровой стороне фиксацию протеза можно улучшить использованием телескопической коронки или замкового крепления на первом моляре. При наличии на здоровой стороне челюсти небольшого числа зубов или недостаточной их устойчивости фиксирующую часть протеза изготавливают по типу назубодесневой шины. Для фиксации непосредственного протеза после односторонней резекции верхней челюсти центральный и боковой резцы здоровой стороны покрывают соединенными между собой коронками. Если форма естественной коронки дистально расположенного моляра здоровой стороны не может обеспечить хорошей фиксации протеза, то его тоже покрывают коронкой с выраженным экватором.

И.М. Оксман предложил использовать трехэтапную методику изготовления резекционного протеза верхней челюсти (рис. 12-12). На первом этапе готовят фиксирующую часть протеза с кламмерами на опорные зубы. Для этого

Глава 12. Ортопедическое лечение больных с челюстно-лицевой патологией 623

снимают оттиск со здорового участка челюсти. Изготовленную в лаборатории фиксирующую пластинку тщательно припасовывают в полости рта и снимают оттиски с верхней челюсти. Отливают модели. При этом фиксирующую часть протеза располагают на модели. Определяют центральное соотношение челюстей. Далее приступают ко второму этапу - изготовлению резекционной части протеза. Модели устанавливают в артикулятор в положении центральной окклюзии. На модели верхней челюсти отмечают границу резекции в соответствии с планом операции. Затем центральный резец на стороне опухоли срезают на уровне шейки. Это необходимо для того, чтобы протез не мешал покрыть кость лоскутом слизистой оболочки. Остальные зубы срезают на уровне основания альвеолярного отростка с вестибулярной и нёбной сторон до середины нёба, т.е. до фиксирующей пластинки. Поверхность края фиксирующей пластинки делают шероховатой, как при починке пластмассового протеза, а образовавшийся дефект заполняют воском и устанавливают искусственные зубы в окклюзии с зубами нижней челюсти. Искусственную десну резекционного протеза в области жевательных зубов моделируют в виде валика, идущего в переднезаднем направлении. В послеоперационный период

Курс ортопедического лечения больных...

рубцы формируются по валику, оформляя ложе. Впоследствии конструкция валиком фиксируется мягкими тканями щеки. В таком виде протез может быть использован после резекции верхней челюсти как временный. В дальнейшем, по мере заживления операционной раны, тампоны удаляют и после эпителизации раневой поверхности изготавливают обтурирующую часть протеза (третий этап).