Карагандинский государственный медицинский университет
Кафедра стоматологии детского возраста
ЛЕКЦИЯ
Тема: «Кариес зубов у детей. Факторы, способствующие развитию кариеса .
Дисциплина: PSDVO4304 Пропедевтика стоматологии детского возраста и ортодонтия
Специальность: 5В130200 «Стоматология»
Время (продолжительность): 1 час
Караганда 2014 г.
Утверждена на заседании кафедры
«____»___________2014г. Протокол №
Зав.кафедрой, доцент__________С.Т.Тулеутаева
Тема : «Кариес зубов у детей. Факторы, способствующие развитию кариеса.
Классификация кариеса зубов у детей по Т.Ф. Виноградовой, МКБ-Х. Особенности клинического течения, диагностики и лечения кариеса зубов у детей»
Цель ознакомить студентов с этиологией и патогенезом. с особенностями клинического течения, диагностики и лечения кариеса зубов у детей
План лекции
Классификация кариеса зубов у детей.
Принципы лечения кариеса зубов у детей
Общая патогенетическая терапия
Факторы риска возникновения кариеса зубов у детей . Кариес зубов – это многоформный патологический процесс, проявляющийся после прорезывания зубов, характеризующийся очаговой деминерализацией твердых тканей зубов с последующим образованием дефекта в виде полости.
Кариес (определение ВОЗ, 1963 г.) – патологический процесс неясной этиологии, проявляющийся после прорезывания зубов, при котором происходит размягчение твердых тканей зуба.
По определению Т.Ф.Виноградовой: кариес – это хронический патологический процесс организма, характеризующийся очаговой деминерализацией тканей зуба с образованием кариозной полости в зубе, способный на протяжении жизни обостряться, стабилизироваться, приобретать различную активность.
Кариесогенные факторы можно условно разделить на 2 большие группы – общие и местные:общие факторы:
перенесенные и сопутствующие заболевания
неполноценное питание
экстремальные воздействия.
зубной налет
нарушение свойств и состава ротовой жидкости
нарушение резистентности зуб. тканей:
неполноценная структура
отклонение в химическом составе
неблагоприятный генетический код
Кариес зубов в настоящее время является самым распространенным заболеванием человечества. Имеются многочисленные данные о том, что в экономически развитых странах пораженность им населения достигает 95-98%. К тому же заболеваемость кариесом во всем мире проявляет тенденцию к росту, особенно среди детского населения. Так уже к 6-7 годам 80-90% детей имеют кариозные зубы. Поражение зубов у детей и подростков кариесом зависит от медико-географических и бытовых условий жизни, возраста, состояния организма, характера питания, степени ухода за полостью рта.
Согласно номенклатуре ВОЗ, для оценки поражаемости кариесом используют следующие основные показатели: распространенность заболевания, интенсивность поражения и прирост интенсивности.
Распространенность кариеса представляют собой удельный вес (в %) лиц, имеющих кариозные, пломбированные и удаленные зубы, если прикус постоянный, во временном прикусе это кариозные и пломбированные зубы и при смешанном прикусе – сумма КПЦ+КП от общего количества осмотренных детей.
Интенсивность поражения – среднее количество зубов, пораженных кариесом и его осложнениями (К, к), запломбированных (П, п) и удаленных (У) не одного обследованного ребенка.
У детей показатель интенсивности кариеса определяют до полной замены молочных зубов постоянными, и обозначается он суммой двух индексов (КПУ+кп), удаленные зубы в молочном прикусе не учитываются, так как их удаления происходит в результате физиологической смены без наличия патологического процесса в зубе.
Прирост интенсивности – увеличение индекса КПУ, кп или КПУ+кп за год у одной и той же возрастной группы детей.
Наиболее информационными возрастными группами при эпидемиологическом обследовании являются следующее: 12 и 15 лет. Поражаемость зубов кариесом в возрасте 12 лет и состояние пародонта в 15 лет дает основание судить об эффективности профилактических мероприятий.
Индекс интенсивности кариеса (КПУ, кп, КПУ+кп) обладает более значительной информативностью, чем показатель распространенности кариеса зубов.
Чтобы облегчить сравнительную оценку заболеваемости кариесом в различных регионах мира, ВОЗ (1980) предложено выделять 5 степеней пораженности в зависимости от числа разрушенных, отсутствующих и пломбированных зубов (КПУ) у детей 12 лет:
очень низкая – 0,0-1,1
низкая – 1,2-2,6
умеренная – 2,7-4,4
высокая – 4,5-6,5
очень высокая - 6,6 и более.
Классификация кариеса зубов у детей
В литературе длительное время встречается термин острый и хронический кариес
(Гофунг и Пеккер) – одна из форм – хронический кариес – остановившийся, стационарный кариес, стабилизированный.
Острейший или цветущий кариеса (Овруцкий, Сейфуллина) - по классификации Т.Ф.Виноградовой соответствует декомпенсированной форме.
Единичный, множественный, системный (Боровский, Леус).
В БМЭ есть термин – пенитрирующий кариес, пульпит, периодонтит.
Для определения степени активности кариозного процесса необходимо рассчитать для данного региона среднее значение индекса в каждой возрастной группе и отклоняться от среднего значения по 3 максимальным отклонениям (М+-3).
1 группа – компенсированная форма
1 гр.КПУ+кп=М-3 1 «А» гр.КПУ+кп меньше М.но больше М-3
2 группа – субкомпенсированная форма
КПУ+кп=М+3
3 группа – декомпенсированная форма
КПУ=кп больше М+3 и дети с очаговой деминерализацией, а также дети 9 лет с КПУ+кп больше 5
Классификация кариеса зубов по Т.Ф.Виноградовой
по степени активности заболевания:
компенсированная группа (группа 1 а и 1 «А»)
субкомпенсированная форма = М+3
декомпенсированная форма М+3 и очаговая деминерализация, а также дети до 9 лет с КПУ=5
по локализации
фиссурный
апроксимальный
пришеечный (кариес щечной, губной, язычной поверхности, кариес сочетанной локализации)
по глубине поражения:
начальный
поверхностный
средний
глубокий
по последовательности возникновения:
первичный
вторичный или рецидивный (на границе с пломбой)
по патоморфологическим изменениям:
кариес в стадии пятна: белое пятно, серое пятно, светло-коричневое пятно, коричневое и черное пятно)
кариес эмали
средний кариес
средне-углубленный (соответствует клинике глубокого кариеса)
глубокий перфоративный (соответствует пульпиту и периодонтиту).
В диагностике кариеса применяют как основные, так и дополнительные методы исследования. Основные методы исследования заключаются в опросе (выяснение жалоб, анамнеза), осмотре (общий стоматологический статус и локальный статус). Большое значение в диагностике кариеса имеют дополнительные методы исследования:
витальное окрашивание эмали 2%р-ром метиленового синего с последующей оценкой степени окрашивания по стандартной десятибальной шкале, различают легкую, среднюю и высокую степени окраски;
люминесцентная диагностика основана на эффекте люминесценции твердых тканей зуба под влиянием УФО: под влиянием пучка УФ света здоровая ткань зуба люминесцирует светло-зеленым свечением; патологические изменения в твердых тканях зуба снижает эффект люминесценции; чем выраженней патологические изменения, тем меньше является свечение;
транслюминесцентный метод основан на оценке тенеобразований, появляющихся при прохождении через зуб холодного пучка света: в начальных стадиях поражения представляются в виде крапинок различных размеров с неровными краями от светлого до темного цвета, четко выделяющиеся на общем фоне светящейся коронки зуба;
определение электропроводности твердых тканей зуба основано на повышении электропроводности измененных участков твердых тканей зуба вследствии увеличения содержания органических веществ; в норме электропроводность интактного зуба с законченной минерализацией эмали равна 0;
калориметрический тест используется для выявления фактора риска кариозного пятна; обследуемый прополаскивает рот 1%р-ром глюкозы, затем 0,1 %р-ром метиленового красного, который окрашивает зубной налет в желтый цвет; в тех участках, где РН налета ниже 5,0 желтая краска через несколько минут меняется на красную и именно здесь зона риска возникновения очаговой деминерализации эмали;
определение гигиенического индекса (по Федорову-Володкиной);
метод клинической оценки структурно-функциональной резистентности эмали (ТЭР тест);
метод клинической оценки скорости реминерализации эмали КОСРА тест).
Факторами, обуславливающими клиническое течение, являются:
нарушение первичной минерализации твердых тканей временных зубов в антенатальном периоде, происходящее при патологическом течении беременности; выделяют два периода минерализации: минерализация временных резцов и начальные признаки минерализации временных моляров; минерализация всех поверхностей резцов (кроме пришеечной) и моляров.
Патологические состояния, влияющие на минерализацию временных зубов в 1 половине беременности способствуют формированию неполноценной структуры эмали и нарушению уровня физико-химического обмена в эмали, что в свою очередь обуславливает низкую резистентность этих зубов к кариесу. Токсикозы 2 половины беременности нарушают минерализацию временных зубов, и способствует интенсивному развитию кариеса и гипоплазии. Исходя из сроков воздействия, кариозные полости локализуются до 2,5 лет преимущественно в местах антенатальной минерализации (гладкие поверхности резцов обеих челюстей), а посте трех лет локализация связана со степенью минерализации отдельных участков временных зубов в период прорезывания.
К моменту рождения ребенка необызвествленными остаются фиссуры и контактные поверхности моляров, а также пришеечная область резцов и клыков, минерализация их происходит в течение первых 2,5 лет ребенка. Действие неблагоприятных факторов в этот период способствуют формированию слабоминерализованных участков эмали, подверженных в дальнейшем кариозному процессу, т.е. после 3 лет кариесом поражается жевательные и контактные поверхности моляров и пришеечная область резцов и моляров.
Степень зрелости зуба также влияет на течение кариеса временных зубов. Так в период физиологической резорбции корня пульпа утрачивает способность к регенерации и защитным функциям и при средней глубине поражения может возникнуть пульпит.
Степень активности кариозного процесса обуславливает различные проявления кариеса временных зубов.
Также клиническое проявление кариеса зубов зависит от здоровья ребенка (группы здоровья). Так у детей 1 группы преимущественно встречается компенсированная форма кариеса (1 степень активности), а у детей страдающих хроническими заболеваниями суб- и декомпенсированные формы. Высокая интенсивность кариеса во временных зубах объясняется большим содержанием органического вещества, меньшим объемом эмали и дентина временных зубов. Наиболее часто поражаются временные моляры, затем резцы и клыки, причем зубы в/ч чаще.
Основная особенность кариеса молочных зубов обусловлена степенью зрелость зуба, а также факторами риска, предрасполагающими к определенной локализации кариозной полости, интенсивностью разрушения тканей зуба, реакцией пульпы. В возрасте до 2,5 лет кариозные очаги локализуются преимущественно в местах антенатального обызвествления – гладкие поверхности резцов верхней и нижней челюсти. После 3-х лет кариесом поражаются жевательные поверхности моляров и после 4-х лет – контактные поверхности временных моляров. Так как эмаль и дентин временных зубов по объему меньше, чем постоянных и структурно содержат большой процент органического вещества, интенсивность развития кариозной полости во временном зубе более высокая. Кариозные очаги в период выраженной резорбции корней редко сопровождается болями от кислого, сладкого, соленого. После обработки полости стенки ее продолжают оставаться податливыми при зондировании, и при средней глубине поражения тканей может вскрываться полость зуба, возникнуть пульпит после пломбирования и т.д. Течение кариеса в молочных зубах имеет свои особенности: главная из них – это быстрое развитие патологического процесса. Процесс быстро достигает дентина – это обусловлено тонким эмалевым покровом молочных зубов, меньшим объемом дентина, а также наличием в нем маломинерализированных зон дентина, которые в виде широких полос интерглобулярного дентина доходят до границ пульпы и способствуют прогрессированию кариозного процесса. Эмаль и дентин структурно содержат больший процент органического вещества, что также увеличивает возможность быстрого распространения кариеса. Широкие дентинные канальцы способствуют стремительному диффундированию инфекции в пульпу зуба, вызывая ее воспаление. Определенное значение имеет меньшая активность пульпы молочных зубов в силу несовершенства иммунной системы ребенка в целом. В период, когда во временном зубе началось физиологическая резорбция корней, в пульпе происходят изменения иволютивного характера, и она утрачивает способность к реактивным и защитным функциям, вследствие чего не формируется зоны прозрачного и заместительного дентина. Эти изменения усугубляются в период выраженной резорбции корней, когда пульпа приобретает функции резорбционного органа и резорбцирует дентин со стороны пульпы. Кариозные очаги в период выраженной резорбции корней редко сопровождаются болями от кислого, сладкого, соленного.
Принципы лечения кариеса зубов у детей. Современные тенденции предусматривают индивидуализированный подход к лечению кариеса зубов у детей. При этом содержание и объем лечения, частота повторных обращений в процессе диспансеризации определяются интенсивностью поражения, клиническим течением кариеса зубов, возрастом ребенка, гигиеническим состоянием полости рта. Современное лечение кариеса заключается в комплексном использовании пломбирования, методов, повышающих резистентность тканей зуба за счет экзогенной стимуляции обмена веществ в них, гигиены полости рта, а также рациональное питание и использование противокариозных средств эндогенного происхождения. Дети с компенсированной формой кариеса практически не нуждаются в полном комплексе лечебных мероприятий. Лечение кариеса у них проводится путем устранения кариозных дефектов пломбами из различных пломбировочных материалов. Ребенка обучают гигиене полости рта, рассказывают родителям о роли сбалансированного питания. Ребенок подлежит осмотрам 1 раз в 2 года (группа I А) и 1 раз в год (группа I). В случае если ребенок заболел тяжелым соматическим заболеванием или по общему состоянию здоровья его перевели во 2-ю или 3-ю группу здоровья, необходимо увеличить кратность осмотров у стоматолога. Детям, имеющим III степень активности кариеса - декомпенсированную форму, проводят полный комплекс лечебных мероприятий. В день осмотра и диагностирования кариеса зубов в декомпенсированной форме врач-стоматолог пытается выяснить причину развития именно этой, наиболее тяжелой формы кариеса и тщательно собирает анамнез. В это же посещение стоматолог показывает, как надо чистить зубы, рекомендует средства гигиены, форму и величину зубной щетки. После совместной с ребенком хорошей гигиенической обработки зубов врач начинает экзогенную аппликационную реминерализующую терапию. Назначение лечебного питания и средств общеукрепляющего лечения производят после консультации у педиатра . Пломбирование кариозных полостей (если нет острой боли) начинаются на второе, третье посещение, когда проведено 1-3 сеанса реминерализующей терапии и ребенок научился уходу за полостью рта. После реминерализующей терапии кариозные полости становятся более ограниченными, их края – более плотными. Для пломбирования кариозных полостей у детей с декомпенсированной формой кариеса применяются металлические пломбы, композитные материалы, стеклоиномерные цементы. Детям с этой формой кариеса показано протезирование – покрытие коронками разрушенных зубов. Если имеются отсутствующие зубы, то изготавливают протезы для замещения дефектов зубного ряда и распределения жевательной нагрузки на все зубы. Дети с декомпенсированной формой кариеса должны быть обследованы педиатром, стоматолог осматривает 3-4 раза в год.
Лечение начального кариеса как временных, так и постоянных зубов состоит в проведении местной патогенетической терапии, направленной на повышение резистентности твердых тканей зубов, осуществляемой путем применения реминерализующих препаратов. Поскольку основными компонентами структуры гидроксиапатитов эмали являются ионы Са, Р, F, то целесообразно в качестве основы реминерализующих средств применять именно эти ионы для воссоздания и укрепления кристаллической решетки эмали. Концентрация ионов в реминерализующих смесях не должно превышать 3-5%. А поскольку ионы проникают в эмаль в результате медленно текущего процесса диффузии, то для процесса реминерализации необходимо значительное время, что обычно требует многочисленных процедур. Принцип ремтерапии состоит в возмещении минеральных элементов, утерянных эмалью в период предшествующей частичной кариозной деминерализации. Причем основным условием для проведения реминерализующей терапии является сохранение органического матрикса эмали. Механизм реминерализующей терапии состоит в следующем : ионы кальция, фосфора, фтора, вводимые аппликационное или электрофоретические, вследствие повышенной проницаемости эмали в очаге деминерализации диффундируют в эмаль и сорбируются в органическом матриксе, образуя аморфное кристаллическое вещество, или замещают свободные места в неразрушившихся кристальных апатитов эмали. Проникновение извне в различные слои эмали минеральных ионов кальция, фосфора, фтора и оседание их постепенно ведут к нормализации проницаемости в результате новообразования кристаллов гидроксиапатита. В качестве реминерализующих средств чаще всего используют подкисленного кальция фосфата, 2-10% растворы подкисленного кальция фосфата, 3% раствор «Ремодент», 2% раствор фтора в виде фторида натрия в 3% агоре, кальций-фосфатсодержащий гель с рН: 6,5-7,5 и 5,5. Рекомендуется сначала насытить очаг Са, Р, укрепив таким образом кристаллическую решетку, а затем применять фтористые препараты, где фтор, замещая гидроксильные группы в кристаллах гидроксиапатита, образует фтораппатит, более прочное и более устойчивые к действию кислот образование. Кроме того, фтор ингибирует фермент углеводного обмена фосфоенолпируваткиназу, нарушая тем самым гликолиз и образование кислот цикла Кребса, в результате этого резко снижается интенсивность расщепления углеводов в полости рта, и как следствие, снижается и продукция молочной кислоты. Фториды нарушают адсорбцию микроорганизмов на поверхности зуба, адсорбируют альбумины и слюнные гликопротеины, в результате чего предотвращается рост зубной бляшки при энтеральном и парентеральном введении фториды нормализуют белковый и минеральный обмен.
Предложены следующие способы повышения эффективности реминерализующих средств:
Перед проведением рем.терапии необходимо удалить все зубные отложения, тщательно высушить апплицируемую поверхность зубов.
Электрофорез усиливает проникновение минеральных элементов в ткани зубов из ротовой жидкости и реминерализующих растворов.
Повышение температуры реминерализующего раствора на 1*С увеличивает преципитацию минералов на поверхности эмали зубов на 1%.
Эффект апплицируемого раствора будет выше, если перед аппликацией обработать поверхность эмали зубов слабыми кислотами или ферментами.
Кариесостатический эффект выражен у препаратов, соединяющих фтор с оловом. Применение фторида олова 2-, 4-, 10% дает более выраженный эффект по сравнению с фторидом натрия.
Изменения рН реминерализующего раствора в кислую сторону усиливает проникающую способность препарата.
Концентрация раствора также играет большую роль: чем ниже концентрация реминерализующего раствора, тем активнее идет обмен в кристалле гидроксиапатита.
В настоящее время для профилактики и для лечения начальных форм кариеса успешно применяется гелий-неоновый лазер (ГНЛ). Его свет активизирует ферментативную систему пульпы зуба, повышает эффективность противокариозных средств, активно влияет на проницаемость эмали, снижает растворимость ее поверхностного слоя, повышает плотность поверхностного слоя эмали зуба, активизирует все защитные механизмы. ГНЛ используют после профессиональной гигиены полости рта. Луч лазера направляют между экватором и шейкой зуба в отдельности поверхности. Длительность 1 процедуры 60-90 секунд. При компенсированной форме кариеса курс – 5 процедур, при субкомпенсированной – 2 курса в год по 10 процедур, при некомпенсированной – 3 курса в год на 10 процедур.
Общая патогенетическая терапия. Общая патогенетическая терапия включает лечение сопутствующих заболеваний общей патологии, являющихся условиями для прогрессирования кариозного процесса, рационализации питания, регламентации режима дня и при необходимости назначения строго индивидуализированного лечения. Уделяется внимание выявлению факторов, ослабляющих организм ребенка и снижающих его сопротивляемость. Предупреждение развития очагов инфекции и интоксикации в детском организме, а при выявлении каких-либо заболеваний общей патологии и при необходимости своевременное целенаправленное лечение у специалистов других профилей (педиатра, невропатолога, отоларинголога, эндокринолога и др.) – важное звено в комплексе патогенетической терапии детей, страдающих острейшим кариесом зубов. Большую роль в повышении резистентности организма, регуляции обмена веществ, восстановлении функций систем организма, улучшении процессов минерализации зубов играет рациональное сбалансированное питание, которые предусматривает оптимальные количественные и качественные взаимосвязи основных пищевых и биологически активных веществ – белков, жиров, углеводов, витаминов и минеральных веществ. Полноценное питание предусматривает потребление человеком в день в среднем 80-100 г белков, 400-500 г углеводов, 80-100 г жиров (из них 10% за счет растительных масел), до 0,1 витаминов, до 20 г солей (в том числе 10 г поваренной соли). Большинство современных рекомендаций по питанию основаны на семи условиях. Особое внимание при этом уделяется борьбе с ожирением и снижением потребления жиров. Рекомендации пересмотр был осуществлен в 1995 году. Рекомендации по улучшению состояния здоровья путем правильного питания состоят в следующем:
Разнообразное питание. Употребление разнообразных продуктов снижает
Соответствие количества принятой пищи и физической активности. Это
Диета, богатая фруктами, овощами и злаковыми. В этих продуктах
Диета с низким содержанием жиров , насыщенных жиров и холестерина. Это снизит риск употребления слишком большого количества калорий и увеличения уровня холестерина в сыворотке.
Диета с умеренным содержанием сахара. Хотя нет прямой связи между
Диета с умеренным содержанием соли и натрия. Употребление большого количества натрия может привести к артериальной гипертонии у людей с наследственной предрасположенностью данному заболеванию.
Уже было отмечено, что острейшее течение кариеса зубов обычно развивается на фоне выраженного угнетения естественной сопротивляемости организма. Поэтому целесообразно назначать средства, повышающие иммуно-биологическое состояние организма ребенка. Так Уразова Р.З. (1986) при декомпенсированной форме кариеса рекомендует: витамины В1, С в течение 1 мес., витафтор – 180 дней в году и нуклеинат натрия в течение 10 дней. При назначении этих препаратов необходимо консультироваться с педиатром.
до 1 года – 0,005-0,01 г,
2-5 лет – 0,015-0,05 г,
6-14 лет – 0,05-0,1 г,
3-4 раза в день течение 20 дней.
Оротат калия по 0,25 г 3 раза в день в течение 20 дней, а также метеонин по схеме:
до 1 года – 0,1 г 1-2 раза в день,
2 лет – 0,2 г -«-«-«-
3-4 года – 0,25 г -«-«-«-
5-6 лет – 0,3 г -«-«-«-
7 лет и старше – 0,5 г 2-3 раза в день.
Таблетки принимаются за час еды. Курс лечения 10-30 дней, 1-2 раза в год.
При решении вопроса о повторном проведении комплексного неоперативного лечения повторно определяется состояние неспецифической резистентности организма. При благоприятных изменениях показателей сопротивляемости организма лечение может быть ограничено лишь реминерализирующими средствами.
Накопленный опыт показал, что при острых формах кариеса, которые, как правило, развиваются у детей с пониженной сопротивляемостью организма, неоперативное лечение в значительной степени менее эффективно, чем у детей с высокой естественной сопротивляемостью. Лечение кариеса без пломбирования можно проводить только в стадии белого, серого или желтого пятен, при которых анатомическая целостность эмали не нарушена. Было установлено, что в деминерализованной эмали могут происходить процессы реминерализации при нанесении на ее поверхность препаратов фтора, кальция, фосфора. Кариозные пятна обрабатывают фтористым лаком, гелем, фтордиском. Для реминерализации эмали в области кариозного пятна необходимо назначать 6 процедур с интервалом 1-2 дня.
Реминерализующая терапия проводится по одной из следующих методик:
Е.В.Боровского и П.А.Леуса (1972) аппликации 10% раствора глюконата кальция в течение 15 мин., затем 2% раствора фтористого натрия – 5 минут в течение 10 дней.
Е.В.Боровского и Г.Н.Пахомова (1974) аппликации раствора «Ремодент» на 5-10 минут 1-2 раза в неделю. На курсе лечения от 10 до 20 процедур.
Для получения благоприятных отдаленных результатов при местном лечении кариеса
необходимо выполнить в процессе лечения следующие требования:
Полное удаление пораженных кариесом твердых тканей зуба.
Создание условий для прочной фиксации пломбы.
Антисептическая обработка и высушивание препарированной кариозной полости.
Правильный подбор пломбировочного материала, соблюдение правил замешивания и методики пломбирования.
Шлифование и полирование пломбы.
необходимо системный подход. Оправдано широкое удаление всех пораженных тканей из кариозной полости и устранение дефектов пломбированием в одно посещение. Однако при большом количестве кариозных полостей может потребоваться второе посещение. Широкое удаление всех пораженных тканей имеет ряд преимущества в контроле над острейшим кариесом . Удаление поверхностного кариеса и пломбирование полости цинк-оксид эвгенольным цементом или стеклоиономером временно приостановит кариозный процесс и предотвратит его быстрое распространение на пульпу зуба. Это также даст возможность определить причины данного состояния и разработать план профилактических и лечебных мероприятий.
Принципы препарирования полостей в молочных зубах
Препарирование полостей І и ІІ классов включает иссечение пораженных кариесом
областей, а также областей, в которых задерживается пища и налет, что позволяет считать их кариозными. Плотное дно полости обычно сохраняют. Однако следует избегать острых углов между дном и стенками полости. Закругленные углы помогут легче адаптировать пломбировочный материал и снизят напряжение в полости после полимеризации.
Хотя традиционно принятую методику препарирования и пломбирования полостей І класса еще используют в определенных случаях, однако она уже устарела. Ей на смену пришла новая методика удаления пораженных тканей и пломбирования с помощью адгезивных материалов и силантов. Традиционную методику препарирования и пломбирования полостей ІІ класса хотя и не считают устаревшей, но с развитием материалов, обладающих лечебными и адгезивными свойствами, используют гораздо реже. При традиционном препарировании полостей ІІ класса под амальгаму щечная и язычная стенки должны были иметь большую протяженность,чтобы обеспечить доступ к контактным поверхностям. Эта необходимость обусловлена широкими и плоскими контактными поверхностям молочных зубов, а также выраженной выпуклостью щечной поверхности в пришеечной области . В идеале ширина полости в самой узкой ее части должна быть равна приблизительно одной трети расстояния между буграми. Угол между дном полости и ее стенками должен быть скошен или закруглен для снижения напражения и лучшей адаптации материала в этой области, что снизит вероятность сколов пломбы.
Поскольку большинство сколов пломб из амальгамы происходит из-за острых бугров зубов-антагонистов, важно определить такие бугры при помощи копировальной бумаги до препарирования полости. Небольшое уменьшение и закургление острых бугров зубов-антагонистов значительно снизит вероятность сколов пломбы.
Реставрация молочных моляров. С развитием исследований и разработок в области композиторов и стеклоиономеров качество этих материалов улучшается. Реставрация полости І класса и небольших полостей ІІ класса адгезивными эстетичными пломбировычными материалами. Врачу-стоматологу, работающему с детьми, часто приходится решать такие эстетические проблемы, как изменение цвета, нарушения размеров, формы, положения фронтальных зубов или отлом части коронки. Врач понимает, что нарушения эстетики зубов часто неблагоприятно влияют на социальное и психологическое развитие ребенка. Неудовлетворенность, связанная с решением этих проблем, в настоящее время значительно снизилась благодаря появлению улучшенных эстетичных пломбировочных материалов и адгезивной техники. Хотя адгезивная техника применима и для реставрации молочных зубов рассмотренные мероприятия в основном предназначены для реставрации фронтальной группы постоянных зубов, хотя бы потому, что показаний к реставрации аналогичных молочных зубов существует не так много.
Иллюстративный материал:
Презентация
Литература
Базикян Э.А. Пропедевтическая стоматология: учебник. – М., 2008. – 768 с.
Супиев Т.К., Зыкеева С.К. Лекции по стоматологии детского возраста (учебное пособие).- Алматы, 2006.- 615 с.
Персин Л.С. и др. Стоматология детского возраста. - М.: Медицина, 2006. – 640 с.
Виноградова Т.Ф. Атлас по стоматологическим заболеваниям у детей.-М.: МЕДпресс-информ, 2007.-164 с.
Курякина Н.В. Детская терапевтическая стоматология. – М. –Н.Новгород, 2004– 744 с.
Контрольные вопросы (обратная связь)
Назовите общие кариесогенные факторы.
Назовите местные кариесогенные факторы
Факторы, влияющие на течение кариеса у детей
Показатели поражаемости зубов кариесом
Классификация кариеса зубов
Методика ремтерапии по Леусу-Боровскому
Методика ремтерапии по Боровскому-Пахомову
Методы препарирования зубов у детей
ART методика
Методы общей патогенетической терапии кариеса зубов у детей
Декомпенсированная форма кариеса - это, по сути, интенсивно развивающийся кариес, патологический процесс, весьма активно протекающий в твердых тканях зуба и приводящий к их быстрому разрушению. Часто при такой форме заболевания множественны и имеются сразу во многих зубах.
В стоматологии имеется несколько классификаций кариеса. При классификации по остроте процесса различают следующие формы заболевания:
- компенсированная;
- субкомпенсированная;
- декомпенсированная.
Декомпенсированный (острый, цветущий) кариес является наиболее опасной формой, так как он развивается значительно быстрее, чем в компенсированной и субкомпенсированной формах. Острый кариес может привести к потере зуба всего за несколько недель. В этом случае эмаль и дентин разрушаются очень быстро, а переход от начальной стадии к глубокой происходит в разы быстрее, чем при хроническом течении заболевания.
На заметку
Само название «декомпенсированная форма» означает, что развитие кариозного процесса никак не компенсируется ответными реакциями организма. Именно в отсутствии каких-либо преград процесс протекает особенно быстро и с очень тяжелыми последствиями.
Причинами развития патологии в декомпенсированной форме являются пониженные бактерицидные свойства слюны, отсутствие гигиены полости рта, неблагоприятная диета и наследственные факторы, нездоровый образ жизни. Иногда острый кариес развивается вследствие ослабления иммунитета.
Диагностика декомпенсированной формы кариеса
Острый кариес наиболее опасен в том случае, когда зуб не лечат. Но в отличие от других форм, он легко обнаруживается. Основные симптомы, которые сигнализируют о развитии серьезной проблемы, следующие:
- множественные заметные внешние проявления кариеса на поверхности эмали зубов;
- острые продолжительные боли в зубах;
- сильная реакция на холод, химические, механические раздражители.
При возникновении таких ощущений в ротовой полости необходимо сразу же обратиться к стоматологу.
Если кариозное поражение поверхности очень мало, но описанные симптомы присутствуют, нельзя откладывать визит к врачу. Под маленьким входом может находиться большая кариозная полость. Дополнительной подсказкой станет утрата блеска эмали, ее сероватый или меловидный оттенок.
Стоматолог легко диагностирует декомпенсированную форму кариеса по следующим признакам:
- широкое основание кариозной формы;
- узкий вход;
- большое количество размягченного дентина;
- острые боли в процессе зондирования.
Для диагностики обычно достаточно зонда и стоматологического зеркала. Но если кариозная полость в отдельном зубе скрыта от обозрения, делают рентгеновский снимок или используют трансиллюминацию (метод «высвечивания» ярким световым потоком ламп). Также при декомпенсированной форме часто используют фиссуротомию (это метод диагностического поиска скрытого кариеса с помощью профилактического иссечения «потемневших» ямок и углублений эмали на жевательных зубах).
Кто находится в зоне риска
Декомпенсированная форма кариеса развивается тем быстрее, чем ниже сопротивляемость организма. Поэтому острая форма чаще всего наблюдается у людей с ослабленным иммунитетом.
Выделяют несколько групп пациентов, которые наиболее подвержены риску появления указанной патологии:
- дети с молочными зубами;
- люди, недавно перенесшие инфекционные заболевания;
- люди с нарушениями обмена веществ;
- пожилые люди с ослабленным иммунитетом.
Чтобы избежать развития острого кариеса, рекомендуется проходить плановую санацию ротовой полости 1-3 раза в год.
Опасность декомпенсированной формы
Острый кариес опасен по многим причинам. Запущенная форма заболевания часто приводит к следующим проблемам:
- развитие пульпита и периодонтита;
- развитие пародонтита;
- раскалывание зуба;
- потеря зуба.
Кроме того, декомпенсированная форма является сигналом о нарушении работы всего организма. зачастую является следствием уменьшения выработки слюны и снижения ее бактерицидных свойств, что сказывается на общем состоянии ротовой полости в целом. У беременных это может отразиться на общем физическом состоянии будущей матери и здоровье плода.
Типы заболевания
Острый кариес имеет две формы:
- средний острый;
- глубокий острый.
Отличие между средней и глубокой острой формами заключается в величине кариозной полости. При среднем остром кариесе нет необходимости в удалении нерва, а зуб поддается лечению и восстановлению. При глубоком остром кариесе обычно требуется депульпация, а при сильном разрушении зуба приходится осуществлять его удаление.
Так как при острой форме патологии разрушение тканей зуба происходит очень быстро, а наиболее подвержены заболеванию дети, в детской стоматологии принята такая их группировка:
- Компенсированная форма (I группа);
- Субкомпенсированная (II группа);
- Декомпенсированная (III группа).
Группы созданы для осуществления диспансерного наблюдения.
Детский стоматолог Виноградова Т. Ф. выделила несколько диспансерных групп:
- практически здоровые зубы;
- компенсированная форма;
- субкомпенсированная форма;
- декомпенсированная форма.
Дети с компенсированной формой проходят осмотр раз в году, с субкомпенсированной - 2 раза, с декомпенсированной - 3 раза. Плановая санация снижает риск осложнений при развитии кариеса, уменьшается число пломб и удаленных зубов. Также снижается необходимость в лечении практически в два раза, уменьшается количество годовых плановых осмотров.
Наблюдение за группами риска позволяет вести учет по ряду критериев:
- общая пораженность кариесом;
- анамнез жизни;
- состояние здоровья;
- тяжесть течения заболевания.
Плановая санация и своевременная у взрослых и детей дают возможность не только вылечить его на начальных стадиях, но и предупредить развитие цветущего кариеса.
Как происходит лечение цветущего кариеса
Лечение декомпенсированной формы кариеса условно можно разделить на три стадии:
- удаление всех тканей зуба, пораженных кариесом;
- удаление нерва (при необходимости);
- реставрация зуба.
Так как при цветущем кариесе отмечается сильная болезненность, все этапы лечения осуществляются под местной анестезией или под наркозом (реже). То есть для пациента процедуры проходят безболезненно. Современные анестетики абсолютно безопасны, гипоаллергенны, поэтому такое лечение доступно даже для беременных женщин.
Удаление пораженных тканей преимущественно осуществляется с помощью бормашины. Но это не единственная возможность. Есть и более современные методики: вымывание стоматологической пескоструйкой, выпаривание стоматологическим лазером. К сожалению, данные современные методики не имеют пока хорошей доказательной базы их эффективности для лечения серьезных кариозных поражений, и широкого распространения в нашей стране не получили.
На следующем этапе лечения (если в этом есть необходимость) осуществляется удаление зубного нерва с помощью специальной аппаратуры. Затем прочищаются и пломбируются зубные каналы.
Реставрация является последним этапом лечения. При помощи пломбировочных материалов стоматолог восстанавливает первоначальную форму зуба.
Лечение острого кариеса - сложный и продолжительный процесс. Чаще всего он проходит в два визита. Во время первого удаляются пораженные ткани и проводится медикаментозная обработка. Во время второго визита производится реставрация зуба.
Профилактика декомпенсированной формы болезни
Предотвратить развитие острого кариеса по силам каждому. Даже при наследственной предрасположенности проблемы с зубами возникают при несоблюдении гигиены полости рта и неправильном питании.
Профилактика декомпенсированной формы болезни достаточно проста. Для её проведения необходимо:
- чистить зубы утром и вечером;
- использовать зубную пасту с фтором;
- очищать межзубные пространства зубной нитью;
- не употреблять слишком холодную и горящую пищу, напитки;
- ограничить количество мягкой и сладкой пищи, так как после ее приема на зубах формируется налет, способствующий деминерализации эмали;
- 1-3 раза в год посещать стоматолога.
Плановая санация ротовой полости дает возможность на самых ранних стадиях выявить кариес и не допустить перехода его в острую форму. Регулярные визиты к врачу позволяют вовремя обнаружить слабые места в уходе за зубами и деснами, внести коррективы и пресечь их заболевания. Поэтому посещение стоматологической клиники для проверки состояния зубов должно стать правилом для каждого, кто заботится о своем здоровье.
В классификации ВОЗ (10ый пересмотр) кариес выделен в отдельную рубрикацию.
Кариес эмали , включая «меловое пятно».
Кариес дентина .
Кариес цемента .
Приостановившийся кариес .
Одонтоклазия .
Другой .
Неуточненный .
Классификация по глубине процесса
Для практического врача более удобна и приемлема топографическая классификация:
Кариес стадии пятна (кариозное пятно).
А) неосложнённый (простой) кариес
На этой стадии эмаль зуба меняет цвет за счет образования на ней мелового пятна. Поверхность при этом остается гладкой, так как эмаль ещё только в начальной стадии разрушения. В этот момент важно не допустить дальнейшего развития заболевания. На ранних стадиях излечить кариес и проще, и дешевле, и безболезненней. На первой стадии лечение зуба начинается с процедуры удаления пятна. Затем осуществляется реминерализация эмали, то есть нанесение на шейку зуба специальных препаратов (например, растворы натрия фторида и кальция глюконата).
Поверхностный кариес .
На следующем этапе, вовремя необработанное меловое пятно становится шершавым. Зуб в этом месте болит от горячей, холодной пищи, а также становится чувствительным к сладкому и кислому. Лечение такой стадии пришеечного кариеса будет заключаться в сошлифовке участка зуба, пораженного кариесом. Затем, по аналогии с лечением предыдущей стадии, проводится реминерализующая терапия.
Средний кариес .
На третьем этапе кариес начинает проникать глубже. Поражается дентин. Становится хорошо заметно серьёзное поражение зуба. Болевые ощущения становятся более частыми, интенсивными и продолжительными. Лечение среднего кариеса заключается в удалении поврежденной части зуба, обработке медикаментозными препаратами и установке пломбы.
Глубокий кариес .
Когда повреждения невылеченного зуба доходят до околопульпарного дентина, начинается стадия глубокого кариеса. Процедура лечения заключается в удалении поврежденной части зуба, обработке медикаментозными препаратами, внесении реминерализующих препаратов и установке пломбы. При отсутствии лечения данного заболевания происходит дальнейшее разрушение дентина и поражение пульпы (нерва) зуба - пульпит и, как его дальнейший исход, периодонтит.
Б) осложнённый кариес (пульпиты, периодонтиты)
При данной классификации учитывается глубина процесса, что важно для выбора метода лечения.
Классификация по остроте процесса
Клиническими наблюдениями установлено, что острота и быстрота кариозного процесса определяют методы и тактику лечения. По их результатам Т. В. Виноградовой была предложена классификация кариеса по остроте и распространённости кариозного процесса:
Компенсированная форма . При данной форме средняя интенсивность кариеса меньше, чем средняя интенсивность для данной возрастной группы. Процесс идёт медленно, существующие кариозные полости выстланы твёрдым пигментированным дентином (хронический кариес).
Субкомпенсированная форма . Средняя интенсивность кариеса равна среднему показателю для данной возрастной группы.
Декомпенсированная форма , или «острый кариес». Средняя интенсивность кариеса намного больше среднего показателя для данной возрастной группы. При этой форме кариозный процесс происходит интенсивно, наблюдаются множественные кариозные полости, которые заполнены мягким дентином. Крайная форма острого кариеса - так называемое «системное поражение» зубов кариесом, при котором наблюдается поражение всех или почти всех зубов в области шеек.
Частота осмотров и санации по степени активности кариеса
Активность кариеса зубов по Т.Ф. Виноградовой.
Кариес протекает с различной активностью. При первой степени активности - компенсированной - индекс интенсивности не превышает показателей средней интенсивности кариеса соответствующей возрастной группы, проживающей в данной местности. При второй степени активности - субкомпенсированной - интенсивность кариеса выше среднего значения интенсивности для соответствующей возрастной группы, на три сигмальных отклонения. При третьей степени активности - декомпенсированной - интенсивность кариеса превышает максимальный показатель для данной возрастной группы на три сигмальных отклонения.
Первую группу осматривают и санируют 1 раз в год
Вторую группу детей осматривают и санируют два раза в год.
Третью группу осматривают и санируют 3 раза в год (через 3-4 мес)
|
Возраст |
1 степень, акт-ти компенсированная |
2 степень, акт-ти субкомпенсированная |
3 степень, акт-ти декомпенсированная |
|
|
КПУ+кп |
||||
|
Тактика: |
Осмотр 1 раз в год |
Осмотр и санация не менее 2-х раз в год |
Санация не менее 3-х раз в год |
Степень активности кариеса по Т. Ф.Виноградовой.
Т.Ф.Виноградова выделяет группы детей с компенсированной, субкомпенсирован-ной и декомпенсированной формами течения кариозного процесса.
Распределение по группам производят в зависимости от интенсивности поражения. При компенсированной форме у ребенка индекс КПУ, кп или КПУ+кп не превышает сред-нюю интенсивность кариеса соответствующей группы в данной климато- географической зоне. При субкомпенсированной форме у ребенка индекс КПУ, кп, КПУ+кп равен сумме среднего показателя и трех сигмальных отклонений. При декомпенсированной форме у ре-бенка показатели КПУ, кп, КПУ+кп превышают максимальные показатели субкомпенсиро-ванной формы или при меньшем значении КПУ обнаруживаются множественные меловидные пятна.
Для определения сигмального отклонения необходимо из максимального значения индекса интенсивности кариеса у одного из обследованных в группе вычесть минимальное значение индекса интенсивности в группе и разделить на табличный коэффициент (К), кото-рый зависит от количества обследованных детей.
Некоторые значения К приведены ниже.
|
Количество обследованных детей. |
||||||||
|
Значение коэффициента (К). |
Указанный подход позволяет осуществить дифференцированный подход при проведении санации.
Учитывая, что интенсивность кариеса у детей с отягощенным анамнезом не одина-кова, Т.Ф.Виноградова определила различную кратность осмотров и санации. У детей 1-ой группы (компенсированная форма течения кариеса) достаточно проводить осмотр 1 раз в год.
Дети 2-ой группы (субкомпенсированное течение) подлежит осмотру и санации не менее 2-х раз в год.
У детей 3-ей группы (декомпенсированная форма) санацию полости рта необходимо проводить не менее 3-х раз в год. Эффективность санационной работы при таком подходе повышается, а общий объем ее (количество осмотров) уменьшается на 25 %.
Кариес считается самой распространенной стоматологической болезнью, особенно . Возникновение заболевания обусловлено изменением кислотно – щелочного баланса на поверхности эмали. Это происходит вследствие брожения, вызываемого различными микроорганизмами (кариеносными бактериями).
Цветущий острый кариес – самая острая и быстро прогрессирующая форма заболевания.
Коротко о терминологии
По степени поражения цветущий кариес относится к . По характеру течения и темпам развития болезнь может протекать в форме:
Цветущий кариес относится к острой форме поражения, для которой характерна высокая скорость развития. Острый кариес, в свою очередь, различается степенью разрушения и интенсивностью развития:
- Компенсированный . Развивается медленно, без обострений. Симптомы практически отсутствуют, зубная эмаль слабо поражена.
- Субкомпенсированный . Кариозные очаги развиваются в течение нескольких месяцев. На начальной стадии никак себя не проявляют, симптомы выражены слабо.
- Декомпенсированный . Стремительно прогрессирует и может охватывать несколько зубов сразу. Развитие сопровождается сильной болью.
Классификаций видов и типов кариеса очень много. Такое разделение обусловлено характером течения, интенсивностью, скоростью развития и площадью поражения.
Декомпенсированная форма — и целого мира мало…
Декомпенсированный кариес считается самым опасным, требует немедленного лечения. Есть другие названия, которые точно характеризуют такую форму заболевания: цветущий или множественный острый кариес.
Процесс инфицирования и разрушения происходит за очень короткий срок. Поражается, как правило, сразу несколько зубов. За месяц больной зуб разрушается полностью.
Для декомпенсированной формы заболевания характерно образование глубокой кариозной полости, имеющей узкий вход и более широкое основание. Это означает, что поверхность зубов почти не разрушена, а внутренние ткани зуба повреждены сильней. Основание полости и стенки заполнены сильно размягченным дентином.
Особенность данного кариозного процесса в том, что ответная реакция на воспаление и инфицирование зубов у организма отсутствует. Никаких препятствий для стремительного развития поражения нет, поэтому заболевание протекает быстро и агрессивно.
Причины возникновения и группы риска
Очаги поражения указы стрелками
Цветущий кариес способен развиться как первично, вследствие прогрессирования средней формы заболевания, так и вторично, на запломбированном зубе. Вызывает кариозный процесс бактерии (стрептококки).
В ходе брожения пищи в полости рта образовывается молочная кислота, которая повреждает эмаль, открывая доступ бактериям во внутрь зуба. Они проникают в дентин, провоцируя вывод солей кальция. Это приводит к размягчению и разрушению твердых тканей зуба.
Кариеносные бактерии размножаются в . Если его не удалять, болезнь начинает быстро прогрессировать. Основные причины острого кариеса таковы:
- стойкие нарушения иммунной системы;
- скудный рацион питания с недостатком микроэлементов;
- серьезная нехватка кальция и фтора в организме;
- авитаминоз различной степени;
- снижение бактерицидных свойств слюны;
- нарушение обменных процессов организма;
- наличие хронических заболеваний.
Спровоцировать обострение, ускоряя процесс заболевания, может неправильный (несоблюдение гигиены) и вредные привычки. Острейшей форме заболевания подвергаются чаще дети, особенно в период роста молочных зубов. Также в зоне риска могут оказаться:
- подростки, в период гормональной перестройки организма;
- дети, болеющие туберкулезом или другими тяжелыми инфекционными заболеваниями;
- пациенты с нарушением всасывания микроэлементов, особенно кальция;
- больные ВИЧ – инфекцией, у которых снижен иммунитет;
- люди пожилого возраста, имеющие различные хронические заболевания.
Пациентам, которые находятся в группе риска, необходимо вовремя проходить обследования.
Симптоматика заболевания
Главным клиническим проявлением острейшей формы кариеса является , который носит острый характер. Возникает он, как 
правило, кратковременно.
Может стать ответной реакцией на раздражители различного характера: температурные, механические, химические. Если кариозная полость заполнена остатками пищи, то ноющая боль продолжается долгое время. Также основными симптомами процветающего заболевания являются:
- неприятный ;
- , обильно покрывающий зубы, который быстро образуются вновь, после очищения ротовой полости;
- выпадают пломбы, так как процесс разрушения быстро развивается под ними;
- у больного вязкая и скользкая слюна, которая не очищает зубы.
Есть еще ряд признаков, по которым легко определить острую форму кариеса:
- при визуальном осмотре можно обнаружить болезнь на разных стадиях развития с несколькими очагами на одном зубе;
- появление на поверхности зубной эмали или изменение цвета эмали в серый оттенок.
Большинство симптомов ярко выражены. Их можно заметить без квалифицированного осмотра.
Диагностические критерии и методы
Для постановки диагноза стоматолог, используя специальное зеркало и стоматологический зонд, осматривает ротовую полость. При зондировании инфицированного зуба появляется острая боль. В ходе осмотра стоматолог устанавливает и выявляет:
- степень разрушения зубной поверхности;
- глубину кариозной полости;
- болевую реакцию на температуру, с помощью термического воздействия;
- реакцию пульпы на ток, используя электроодонтодиагностику.
Для постановки более точного диагноза и выявления размеров очагов поражения, назначается и .
Оказание медицинской помощи
Лечение острого кариеса проходит в несколько этапов. Направлено оно на полное удаление поврежденных тканей и сохранение здоровой области зуба. Вся процедура производится с использованием современного оборудования. Лечение включает в себя следующие действия:
Возможные осложнения и последствия
После проведенного лечения, в течение нескольких дней, может появится нарастающая боль. Это свидетельствует о поражении пульпы и возможном развитии воспаления – . В данном случае пломбу снимают и проводят удаление пораженной пульпы, с последующей пломбировкой корневых каналов. Если есть возможность, очищают только верхнюю часть пульпы.
Незамедлительно следует обращаться к специалисту в следующих случаях:
- ноющая постоянная боль, не снимаемая ;
- отек или покраснение десны рядом с запломбированным зубом;
- неправильный размер пломбы, который провоцирует болезненность.
Осложнений можно избежать, если лечение проведено качественно и своевременно.
Последствия могут быть намного серьезней. Помимо развития пульпита, есть риск воспаления связок, удерживающих зуб (развитие ). Худший вариант – потеря зуба (удаление).
Профилактические меры
Для сохранности зубов, особенно при наличии заболевания в начальной форме, очень важно проводить профилактику. Основные превентивные меры предусматривают:
- необходимо не менее двух раз в день;
- использовать специальные противовоспалительные зубные пасты против кариеса;
- пользоваться , очищая межзубные пространства;
- полоскать полость рта после каждого приема пищи;
- соблюдать температурный режим;
- ограничить употребление сладкой и размягченной пищи.
Проводя качественную профилактику можно надолго сохранить здоровые зубы. Самое главное, своевременно посещать стоматолога, чтобы выявлять и лечить кариес на ранних стадиях.
